Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMaI)

Zusammenfassung der Rechtsnorm LAMaI:



Art. 59 LAMaI dal 2025

Art. 59 Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMaI) drucken

Art. 59 (1) Violazione delle condizioni relative all’economicità, allo sviluppo della qualità e alla fatturazione (2)

1 Contro i fornitori di prestazioni che violano le condizioni di economicità e qualità previste nella presente legge (art. 56, 58a e 58h) o clausole contrattuali, o le disposizioni della presente legge sulla fatturazione (art. 42), sono inflitte sanzioni. Oltre a quelle previste nelle convenzioni sulla qualità, le sanzioni consistono: (2)

  • a. (4) nell’ammonimento;
  • b. nella restituzione in tutto od in parte dell’onorario percepito per prestazioni inadeguate;
  • c. (2) nella multa sino a 20 000 franchi; nonché
  • d. in caso di recidiva, nell’esclusione temporanea o definitiva dall’attività a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

    • 2 La decisione in merito alle sanzioni è presa dal tribunale arbitrale secondo l’articolo 89, ad istanza di un assicuratore o di una federazione di assicuratori.

    3 Costituiscono violazione delle condizioni legali o delle clausole contrattuali secondo il capoverso 1 segnatamente:

  • a. l’inosservanza dell’imperativo di economicità secondo l’articolo 56 capoverso 1;
  • b. l’inadempimento o il non corretto adempimento dell’obbligo d’informazione secondo l’articolo 57 capoverso 6;
  • c. (4) l’inosservanza delle misure di cui agli articoli 58a e 58h;
  • d. l’inosservanza della protezione tariffale secondo l’articolo 44;
  • e. il fatto di non aver traslato sconti secondo l’articolo 56 capoverso 3;
  • f. la manipolazione fraudolenta di conteggi o il rilascio di attestati inveritieri;
  • g. (7) la mancata trasmissione delle copie delle fatture agli assicurati nel sistema del terzo pagante conformemente all’articolo 42;
  • h. (7) il fatto di emettere ripetutamente fatture incomplete o non veritiere.

    • 4 Le risorse finanziarie provenienti dalle multe e dalle sanzioni inflitte dai tribunali arbitrali cantonali per inosservanza delle misure di cui agli articoli 58a e 58h sono impiegate dal Consiglio federale per le misure a favore della qualità previste dalla presente legge. (9)

    (1) Nuovo testo giusta il n. I della LF dell’8 ott. 2004 (Strategia globale e compensazione dei rischi), in vigore dal 1° gen. 2005 (RU 2005 1071; FF 2004 3803).
    (2) (3)
    (3) (5)
    (4) (6)
    (5) Nuovo testo giusta il n. I della LF del 18 giu. 2021 (Misure di contenimento dei costi – Pacchetto 1a), in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 837; FF 2019 4981).
    (6) Nuovo testo giusta il n. I della LF del 21 giu. 2019 (Rafforzamento della qualità e dell’economicità), in vigore dal 1° apr. 2021 (RU 2021 151; FF 2016 201).
    (7) (8)
    (8) Introdotta dal n. I della LF del 18 giu. 2021 (Misure di contenimento dei costi – Pacchetto 1a), in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 837; FF 2019 4981).
    (9) Introdotto dal n. I della LF del 21 giu. 2019 (Rafforzamento della qualità e dell’economicità) (RU 2021 151; FF 2016 201). Nuovo testo giusta il n. I della LF del 18 giu. 2021 (Misure di contenimento dei costi – Pacchetto 1a), in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 837; FF 2019 4981).
    Dieser Gesetzesartikel ist im Jahr 2025 in Kraft getreten. Es besteht kein Anspruch auf Aktualität und Vollständigkeit/Richtigkeit. Wir verweisen Sie dazu auf www.admin.ch.

    Wollen Sie werbefrei und mehr Einträge sehen? Hier geht es zur Registrierung.

    Anwendung im Verwaltungsgericht

    KantonFallnummerLeitsatz/StichwortSchlagwörter
    BSVD.2020.194 (AG.2021.453)Entzug der Bewilligung zur Führung eines Spitex-DienstesRekurrentin; Pflege; Rekurs; Leistung; Bewilligung; Rekursbegründung; Leistungen; Recht; Vertrauen; Vertrauens; Vertrauenswürdigkeit; Pflegeleistung; Pflegeleistungen; Stunden; Verfügung; Entscheid; Spitex; Rechnung; Gesundheit; Akten; Beruf; Vorinstanz; Berufs; Rekursbeilage; Tarif; Vorinstanzen; Leistungserbringer; Aufsicht
    Wollen Sie werbefrei und mehr Einträge sehen? Hier geht es zur Registrierung.

    Anwendung im Bundesgericht

    BGERegesteSchlagwörter
    144 V 79Art. 32 Abs. 1, Art. 35 Abs. 2 lit. a, Art. 56 Abs. 1 und 6, Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG; Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit der Leistungen im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher Praxistätigkeit. Die Verständigung der Leistungserbringer und Versicherer (FMH sowie santésuisse und curafutura) auf das Varianzanalysenmodell (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit kann nicht als gesetzwidrig bezeichnet werden (E. 5).
    		Methode; Wirtschaftlichkeit; Leistungserbringer; Versicherer; Schiedsgericht; ANOVA; Kontrolle; Ärzte; Leistungen; ANOVA-Methode; Varianzanalyse; GEBHARD; EUGSTER; Patienten; Urteil; Ärztinnen; Wirtschaftlichkeitsprüfung; Punkte; Vertrag; Morbidität; Schweiz; Rückerstattung; ésuisse; Varianzanalysenmodell; Erwägungen; Überarztung; Vergleichsgruppe; Fachärzte; Durchschnittskostenvergleich
    143 V 330 (9C_106/2017)Art. 49 Abs. 1 und Art. 49a KVG; Abs. 1 und 2 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007 des KVG (Spitalfinanzierung); Art. 59d KVV; Abs. 2-2ter der Schlussbestimmungen der Änderung vom 22. Oktober 2008 der KVV (SchlBest. KVV); Tarifstreitigkeit. Die neue Spitalfinanzierung, in Kraft seit 1. Januar 2009, brachte einen Wechsel des Tarifmodells: die leistungsbezogenen Fallpauschalen. Die neuen Tarifverträge zwischen den Krankenversicherern und Leistungserbringern hatten sich auch zu Begleitvorkehren zu äussern, die bei Einführung der Pauschalen erforderlich wurden. Dabei sieht Abs. 2ter SchlBest. KVV vor, dass der Leistungserbringer in den ersten beiden Jahren nach Einführung des neuen Vergütungsmodells insbesondere bei einer ungerechtfertigten Erhöhung um 2 % der effektiven Fallzahl im Abrechnungsjahr gegenüber der bei der Vereinbarung des Case Mix Index (CMI) berücksichtigten Fallzahl die Mehrerträge innerhalb des Folgejahrs anteilsmässig rückvergüten muss (E. 3). Die Tarifpartner haben sich bei der Einigung über die Art und Weise der Umsetzung der Korrekturmassnahmen und damit der Umschreibung einer allfällig ungerechtfertigten Erhöhung der Fallzahl auch an den Bestimmungen und der Zielsetzung des KVG, namentlich der freien Spitalwahl als Wettbewerbselement, zu orientieren. Ist eine zahlenmässige Verschiebung von Behandlungen über die Kantonsgrenzen auf die freie Spitalwahl zurückzuführen, liegt somit keine ungerechtfertigte Erhöhung der Fallzahl vor (E. 4-7; vgl. auch Urteil 9C_807/2016 vom 11. Mai 2017 E. 4). Spital; Fallzahl; Spitalwahl; SchlBest; Leistungserbringer; Erhöhung; Korrekturmassnahme; Abrechnungsjahr; Tarifpartner; Korrekturmassnahmen; Recht; Kanton; Schiedsgericht; Kantons; Belegärzte; Krankenversicherer; Tarifvertrag; Sinne; Monitoring; Vereinbarung; Vorinstanz; Vergütung; Bundesrat; Versicherer; Rückvergütung; Rückerstattung; Urteil

    Kommentare zum Gesetzesartikel

    AutorKommentarJahr
    HänerBasler Art.592020