Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG)

Zusammenfassung der Rechtsnorm KVG:

Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) in der Schweiz regelt die obligatorische Krankenversicherung, die für alle Personen in der Schweiz verpflichtend ist. Es legt fest, welche Leistungen von den Krankenversicherern erbracht werden müssen, wie die Kostenübernahme für medizinische Behandlungen. Das KVG enthält auch Bestimmungen zur Prämienfestsetzung, Aufsicht über die Krankenversicherer und Finanzierung des Gesundheitssystems, um sicherzustellen, dass die Bevölkerung einen angemessenen Zugang zu medizinischer Versorgung hat.

Art. 59 KVG vom 2025

Art. 59 ⁽¹⁾ Verletzung der Anforderungen bezüglich Wirtschaftlichkeit
und Qualitätsentwicklung sowie bezüglich Rechnungsstellung ⁽²⁾

¹ Gegen Leistungserbringer, die gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56, 58a und 58h) oder gegen vertragliche Abmachungen sowie gegen die Bestimmungen über die Rechnungsstellung (Art. 42) verstossen, werden Sanktionen ergriffen. Diese umfassen neben den in den Qualitätsverträgen vorgesehenen Sanktionen: ⁽²⁾

a. die Verwarnung;

b. die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden;

c. ⁽²⁾ eine Busse bis zu 20 000 Franken; oder

d. im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

² Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Artikel 89 auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer.

³ Verstösse gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen nach Absatz 1 sind insbesondere:

a. die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach Artikel 56 Absatz 1;

b. die nicht erfolgte oder die mangelhafte Erfüllung der Informationspflicht nach Artikel 57 Absatz 6;

c. ⁽⁵⁾ die Nichteinhaltung der Massnahmen nach den Artikeln 58a und 58h;

d. die Nichtbeachtung des Tarifschutzes nach Artikel 44;

e. die unterlassene Weitergabe von Vergünstigungen nach Artikel 56 Absatz 3;

f. die betrügerische Manipulation von Abrechnungen oder die Ausstellung von unwahren Bestätigungen;

g. ⁽⁶⁾ die unterlassene Übermittlung der Rechnungskopien zuhanden der versicherten Personen im System des Tiers payant nach Artikel 42;

h. ⁽⁶⁾ die wiederholt unvollständige oder unkorrekte Rechnungsstellung.

⁴ Die finanziellen Mittel, die aus Bussen und Sanktionen stammen, die von einem kantonalen Schiedsgericht wegen des Verstosses gegen Qualitätsanforderungen nach den Artikeln 58a und 58h verhängt werden, verwendet der Bundesrat für Qualitätsmassnahmen nach diesem Gesetz. ⁽⁸⁾

⁽¹⁾ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 8. Okt. 2004 (Gesamtstrategie und Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2005 (AS 2005 1071; BBl 2004 4259).
⁽²⁾ ⁽³⁾
⁽³⁾ ⁽⁴⁾
⁽⁴⁾ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1a), in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 837; BBl 2019 6071).
⁽⁵⁾ Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019 (Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit), in Kraft seit 1. April 2021 (AS 2021 151; BBl 2016 257).
⁽⁶⁾ ⁽⁷⁾
⁽⁷⁾ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1a), in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 837; BBl 2019 6071).
⁽⁸⁾ Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019 (Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit) (AS 2021 151; BBl 2016 257). Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1a), in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 837; BBl 2019 6071).

Dieser Gesetzesartikel ist im Jahr 2025 in Kraft getreten. Es besteht kein Anspruch auf Aktualität und Vollständigkeit/Richtigkeit. Wir verweisen Sie dazu auf www.admin.ch.

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Anwendung im Verwaltungsgericht

Kanton	Fallnummer	Leitsatz/Stichwort	Schlagwörter
BS	VD.2020.194 (AG.2021.453)	Entzug der Bewilligung zur Führung eines Spitex-Dienstes	Rekurrentin; Pflege; Rekurs; Leistung; Bewilligung; Rekursbegründung; Leistungen; Recht; Vertrauen; Vertrauens; Vertrauenswürdigkeit; Pflegeleistung; Pflegeleistungen; Stunden; Verfügung; Entscheid; Spitex; Rechnung; Gesundheit; Akten; Beruf; Vorinstanz; Berufs; Rekursbeilage; Tarif; Vorinstanzen; Leistungserbringer; Aufsicht

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Anwendung im Bundesgericht

BGE	Regeste	Schlagwörter
144 V 79	Art. 32 Abs. 1, Art. 35 Abs. 2 lit. a, Art. 56 Abs. 1 und 6, Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG; Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit der Leistungen im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher Praxistätigkeit. Die Verständigung der Leistungserbringer und Versicherer (FMH sowie santésuisse und curafutura) auf das Varianzanalysenmodell (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit kann nicht als gesetzwidrig bezeichnet werden (E. 5).	Methode; Wirtschaftlichkeit; Leistungserbringer; Versicherer; Schiedsgericht; ANOVA; Kontrolle; Ärzte; Leistungen; ANOVA-Methode; Varianzanalyse; GEBHARD; EUGSTER; Patienten; Urteil; Ärztinnen; Wirtschaftlichkeitsprüfung; Punkte; Vertrag; Morbidität; Schweiz; Rückerstattung; ésuisse; Varianzanalysenmodell; Erwägungen; Überarztung; Vergleichsgruppe; Fachärzte; Durchschnittskostenvergleich
143 V 330 (9C_106/2017)	Art. 49 Abs. 1 und Art. 49a KVG; Abs. 1 und 2 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007 des KVG (Spitalfinanzierung); Art. 59d KVV; Abs. 2-2^ter der Schlussbestimmungen der Änderung vom 22. Oktober 2008 der KVV (SchlBest. KVV); Tarifstreitigkeit. Die neue Spitalfinanzierung, in Kraft seit 1. Januar 2009, brachte einen Wechsel des Tarifmodells: die leistungsbezogenen Fallpauschalen. Die neuen Tarifverträge zwischen den Krankenversicherern und Leistungserbringern hatten sich auch zu Begleitvorkehren zu äussern, die bei Einführung der Pauschalen erforderlich wurden. Dabei sieht Abs. 2^ter SchlBest. KVV vor, dass der Leistungserbringer in den ersten beiden Jahren nach Einführung des neuen Vergütungsmodells insbesondere bei einer ungerechtfertigten Erhöhung um 2 % der effektiven Fallzahl im Abrechnungsjahr gegenüber der bei der Vereinbarung des Case Mix Index (CMI) berücksichtigten Fallzahl die Mehrerträge innerhalb des Folgejahrs anteilsmässig rückvergüten muss (E. 3). Die Tarifpartner haben sich bei der Einigung über die Art und Weise der Umsetzung der Korrekturmassnahmen und damit der Umschreibung einer allfällig ungerechtfertigten Erhöhung der Fallzahl auch an den Bestimmungen und der Zielsetzung des KVG, namentlich der freien Spitalwahl als Wettbewerbselement, zu orientieren. Ist eine zahlenmässige Verschiebung von Behandlungen über die Kantonsgrenzen auf die freie Spitalwahl zurückzuführen, liegt somit keine ungerechtfertigte Erhöhung der Fallzahl vor (E. 4-7; vgl. auch Urteil 9C_807/2016 vom 11. Mai 2017 E. 4).	Spital; Fallzahl; Spitalwahl; SchlBest; Leistungserbringer; Erhöhung; Korrekturmassnahme; Abrechnungsjahr; Tarifpartner; Korrekturmassnahmen; Recht; Kanton; Schiedsgericht; Kantons; Belegärzte; Krankenversicherer; Tarifvertrag; Sinne; Monitoring; Vereinbarung; Vorinstanz; Vergütung; Bundesrat; Versicherer; Rückvergütung; Rückerstattung; Urteil

Kommentare zum Gesetzesartikel

Autor	Kommentar	Jahr
Häner	Basler Art.59	2020