Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMaI)

Zusammenfassung der Rechtsnorm LAMaI:

Art. 56 LAMaI dal 2025

Art. 56 Controllo dell’economicità e della qualità delle prestazioni Economicità delle prestazioni

¹ Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l’interesse dell’assicurato e lo scopo della cura.

² La rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite. Al fornitore di prestazioni può essere richiesta la restituzione di rimunerazioni ai sensi della presente legge ottenute indebitamente. Possono chiedere la restituzione:

a. nel sistema del terzo garante (art. 42 cpv. 1), l’assicurato oppure, giusta l’articolo 89 capoverso 3, l’assicuratore;

b. nel sistema del terzo pagante (art. 42 cpv. 2), l’assicuratore.

³ Il fornitore di prestazioni deve fare usufruire il debitore della rimunerazione di sconti diretti o indiretti che ha ottenuti:

a. da un altro fornitore di prestazioni cui ha conferito mandato;

b. da persone o enti fornitori di medicamenti o di mezzi e apparecchi diagnostici o terapeutici.

3bis Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono mediante convenzione derogare all’obbligo di far usufruire il debitore della rimunerazione integralmente degli sconti di cui al capoverso 3 lettera b. Tali convenzioni vanno rese note su richiesta all’autorità competente. Esse devono garantire che il debitore della rimunerazione usufruisca della massima parte degli sconti e che gli sconti di cui non usufruisce siano impiegati in modo comprovabile per migliorare la qualità dei trattamenti. ⁽¹⁾

⁴ Se il fornitore di prestazioni disattende questo obbligo, l’assicurato o l’assicuratore possono esigere la restituzione dello sconto.

⁵ I fornitori di prestazioni e gli assicuratori prevedono nelle convenzioni tariffali misure destinate a garantire l’economicità delle prestazioni. Essi vegliano in particolare affinché sia evitata una ripetizione inutile di atti diagnostici, quando l’assicurato consulta più fornitori di prestazioni.

⁶ I fornitori di prestazioni e gli assicuratori stabiliscono mediante contratto un metodo di controllo dell’economicità delle prestazioni. ⁽²⁾

⁽¹⁾ Introdotto dall’all. n. 4 della LF del 18 mar. 2016, in vigore dal 1° gen. 2020 (RU 2017 2745, 2019 1393; FF 2013 1).
⁽²⁾ Introdotto dal n. I della LF del 23 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2013 (RU 2012 4087; FF 2011 2301 2311). Vedi anche la disp. trans. di detta mod. alla fine del presente testo.

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Art. 56 Legge federale sull’assicurazione malattie (KVG) - Anwendung bei den Gerichten

Anwendung im Kantonsgericht

Dieser Gesetzesartikel wurde bei folgenden kantonalen Gerichtsentscheiden referenziert/angewendet (nicht abschliessend):

Kanton	Fallnummer	Leitsatz/Stichwort	Schlagwörter
VD	Jug/2022/373		EasySana; Assuré; ’assuré; évrier; ’il; était; édical; ’Etat; ériode; édecin; Assurance; ’est; ’assurance; ’au; économicité; écembre; ’économicité; édicale; ’expert; égal; égale; également; érêt
SO	VSBES.2017.176	Krankenversicherung KVG	Behandlung; Spital; Massnahme; Therapie; Krankheit; Pflege; Störung; Leistung; Akutspital; Massnahmen; Person; Urteil; Gericht; Ärzte; Aufenthalt; Leistungen; Spitalbedürftigkeit; Erfolg

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Anwendung im Verwaltungsgericht

Kanton	Fallnummer	Leitsatz/Stichwort	Schlagwörter
SO	VSBES.2022.36	-	Spital; Behandlung; Leistung; Apos; Aufenthalt; Person; Atupri; Rechnung; Kanton; Beschwerdeführers; Entscheid; Klinik; Pflege; Verwaltungsgericht; Krankheit; Akutspital; Versicherungsgericht; Kantons; Solothurn; Unterbringung; Selbstbehalt; Leistungen; Recht; Akten; Verfahren; Betrag; Spitalbeitrag; ärztlich
SO	VSBES.2021.49	-	Gutachter; Gutachters; Gutachterstelle; Versicherungsgericht; Urteil; VSBES; Gutachterstellen; Versicherungsgerichts; Gutachten; Solothurn; Begutachtung; Bundesgericht; Arbeitsunfähigkeit; Verfügung; SuisseMED@P; Gericht; Verfahre; Vizepräsidentin; Verfahren; Urteile; IV-St; Invalidenversicherung; Entscheid; Bundesgerichts; Arbeitsunfähigkeiten; IV-Stelle; Gutachterperson; Überschneidung

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Anwendung im Bundesgericht

BGE	Regeste	Schlagwörter
145 V 116 (9C_744/2018)	Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. a und e sowie Art. 32 Abs. 1 KVG; Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit für die Kostenübernahme bei einer Hospitalisation. In der bundesgerichtlichen Rechtsprechung wurde nie eine absolute Obergrenze der zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehenden Kosten festgelegt und insbesondere nie die QALY-Methode für massgebend erklärt (E. 5.4). Die Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit kann nicht dadurch in Frage gestellt werden, dass der nach einer Vielzahl von medizinischen Vorkehren aufgelaufene Gesamtbetrag pauschal beanstandet wird (E. 6.2). Solange die im Rahmen der Spitalbehandlung vorgenommenen einzelnen Massnahmen die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllen, besteht eine unbeschränkte Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Eine pauschale Kostenbegrenzung im Sinne einer Rationierung der Leistungen ist im KVG nicht vorgesehen (E. 6.3).	Spital; Wirtschaftlichkeit; Leistung; Behandlung; Massnahme; Recht; Bundesgericht; Vivao; Sympany; Zweck; Leistungen; Wirksam; Verhältnis; Medikament; Urteil; Voraussetzung; Rechtsprechung; Krankenpflegeversicherung; Massnahmen; Wirksamkeit; Zweckmässigkeit; Lebens; Betrag; Entscheid; Gesundheit; Leistungspflicht; Verhältnismässigkeit; Spitalaufenthalt
145 II 49 (2C_196/2017)	Art. I Abs. 1 und Anhang I Annex 2 GPA; Art. 2 Abs. 1 BAöB; Art. 117, Art. 117a BV; Art. 39, Art. 43, Art. 49, Art. 49a KVG; Art. 8 Abs. 1 lit. a IVöB; öffentliches Beschaffungswesen; subjektiver Geltungsbereich; gewerbliche Tätigkeit im Sinne von Art. 8 Abs. 1 lit. a IVöB. Eine Aktiengesellschaft, deren Aktionariat sich aus Gemeinden zusammensetzt und die ein auf der kantonalen Spitalliste aufgeführtes Spital betreibt, fällt in den subjektiven Geltungsbereich des öffentlichen Beschaffungsrechts. Die Auslegung von Art. 8 Abs. 1 lit. a IVöB hat gestützt auf staatsvertragliche Bestimmungen zu erfolgen (E. 4.1). Voraussetzungen für das Vorliegen einer Einrichtung des öffentlichen Rechts im Sinne von Art. 8 Abs. 1 lit. a IVöB i.V.m. Art. I Abs. 1 GPA und Art. 2 Abs. 1 BAöB (E. 4.2), von denen die GZO AG eine Mehrzahl ohne Weiteres erfüllt (E. 4.3-4.4.2). Ob eine gewerbliche Tätigkeit im Sinne von Art. 8 Abs. 1 lit. a IVöB vorliegt, ist im Lichte der beschaffungsrechtlichen Ziele gestützt auf alle erheblichen rechtlichen und tatsächlichen Umstände danach zu beurteilen, ob eine Konkurrenzsituation auf funktionierenden Märkten besteht (E. 4.4.3). Die Spitalplanung und das Verfahren auf Erlass der Spitalliste führen ebenso wenig zu einer gewerblichen Tätigkeit der GZO AG wie die Konkurrenzsituation zu Spitälern ohne kantonalen Leistungsauftrag und zu ambulanten Leistungserbringern (E. 4.5.1-4.5.2). Keinen ausreichenden Wettbewerbsdruck erzeugen im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung der Mechanismus der Preisbildung bei Spitaltarifen (E. 4.5.3) und der gesetzlich eingeschränkte Qualitätswettbewerb (E. 4.5.4). Angesichts dessen fällt nicht entscheidend ins Gewicht, dass die Trägergemeinden der GZO AG aktienrechtlich keine Pflicht trifft, sie bei schlechtem Geschäftsgang mit öffentlichen Mitteln zu unterstützen (E. 4.5.5).	Spital; Leistung; Annex; Sinne; Wettbewerb; Krankenversicherung; Kanton; Leistungen; Wettbewerbs; IVöB; Spitalliste; Fussnote; Kantons; Spitalplanung; Bundes; Tarif; BEYELER; Qualität; Urteil; Beschaffungsrecht; Preis; Bereich; Spitäler; Leistungserbringer; Behandlung; Konkurrenz; Zweck; Wirtschaftlichkeit; EUGSTER

Anwendung im Bundesverwaltungsgericht

BVGE	Leitsatz	Schlagwörter
C-5628/2017	Zulassung von Geburtshäusern	Spital; Verlegung; Geburt; Spitalliste; Kategorie; Transport; Kanton; Vorinstanz; Patienten; Leistungsauftrag; Anforderungen; Geburtshaus; Beschwerde; Beschluss; Bundesverwaltungsgericht; Recht; Leistungsaufträge; Verlegungstransport; Verlegungen; Geburtshäuser; Ermessen; Rettungs; BVGer; Planung; Zürcher; Patientinnen
C-2079/2016	Tarife des Gesundheitsfachpersonals (ausser Ärzte)	Tarif; Leistung; Taxpunktwert; Bundes; Urteil; Vorinstanz; Leistungs; Bundesverwaltungsgericht; Beschwerdeführerinnen; Kanton; Leistungen; Verfahren; Physiotherapie; Spital; Kantons; Beschluss; Spitäler; Medikamente; Preis; Recht; Leistungserbringer; Medikamenten; Daten; Verfahrens; Parteien; Festsetzung; Vertrag