Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMaI)

Zusammenfassung der Rechtsnorm LAMaI:



Art. 56 LAMaI de 2025

Art. 56 Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMaI) drucken

Art. 56
Contrôle du caractère économique et de la qualité des prestations Caractère économique des prestations

1 Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du tralient.

2 La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont qualité pour demander la restitution:

  • a. l’assuré ou, conformément à l’art. 89, al. 3, l’assureur dans le système du tiers garant (art. 42, al. 1);
  • b. l’assureur dans le système du tiers payant (art. 42, al. 2).

    • 3 Le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de la rémunération les avantages directs ou indirects qu’il perçoit:

  • a. d’un autre fournisseur de prestations agissant sur son mandat;
  • b. de personnes ou d’institutions qui fournissent des médicaments ou des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques.

    • 3bis Les assureurs et les fournisseurs de prestations peuvent prévoir, dans une convention, que les avantages visés à l’al. 3, let. b, ne sont pas répercutés intégralement. Cette convention doit être communiquée aux autorités compétentes si celles-ci en font la demande. Elle doit garantir qu’une majeure partie des avantages sera répercutée et que les avantages non répercutés seront utilisés de manière vérifiable pour améliorer la qualité du tralient. (1)

    4 Si le fournisseur de prestations ne répercute pas cet avantage, l’assuré ou l’assureur peut en exiger la restitution.

    5 Les fournisseurs de prestations et les assureurs prévoient dans les conventions tarifaires des mesures destinées à garantir le caractère économique des prestations. Ils veillent en particulier à éviter une réitération inutile d’actes diagnostiques lorsqu’un assuré consulte plusieurs fournisseurs de prestations.

    6 Les fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d’une méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations. (2)

    (1) Introduit par l’annexe ch. 4 de la LF du 18 mars 2016, en vigueur depuis le 1er janv. 2020 (RO 2017 2745, 2019 1393; FF 2013 1).
    (2) Introduit par le ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4087; FF 2011 2359). Voir aussi la disp. trans. de cette mod. à la fin du texte.
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    Art. 56 Loi fédérale sur l’assurance-maladie (KVG) - Anwendung bei den Gerichten

    Anwendung im Kantonsgericht

    Dieser Gesetzesartikel wurde bei folgenden kantonalen Gerichtsentscheiden referenziert/angewendet (nicht abschliessend):

    KantonFallnummerLeitsatz/StichwortSchlagwörter
    VDJug/2022/373EasySana; Assuré; ’assuré; évrier; ’il; était; édical; ’Etat; ériode; édecin; Assurance; ’est; ’assurance; ’au; économicité; écembre; ’économicité; édicale; ’expert; égal; égale; également; érêt
    SOVSBES.2017.176Krankenversicherung KVGBehandlung; Spital; Massnahme; Therapie; Krankheit; Pflege; Störung; Leistung; Akutspital; Massnahmen; Person; Urteil; Gericht; Ärzte; Aufenthalt; Leistungen; Spitalbedürftigkeit; Erfolg
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    Anwendung im Verwaltungsgericht

    KantonFallnummerLeitsatz/StichwortSchlagwörter
    SOVSBES.2022.36-Spital; Behandlung; Leistung; Apos; Aufenthalt; Person; Atupri; Rechnung; Kanton; Beschwerdeführers; Entscheid; Klinik; Pflege; Verwaltungsgericht; Krankheit; Akutspital; Versicherungsgericht; Kantons; Solothurn; Unterbringung; Selbstbehalt; Leistungen; Recht; Akten; Verfahren; Betrag; Spitalbeitrag; ärztlich
    SOVSBES.2021.49-Gutachter; Gutachters; Gutachterstelle; Versicherungsgericht; Urteil; VSBES; Gutachterstellen; Versicherungsgerichts; Gutachten; Solothurn; Begutachtung; Bundesgericht; Arbeitsunfähigkeit; Verfügung; SuisseMED@P; Gericht; Verfahre; Vizepräsidentin; Verfahren; Urteile; IV-St; Invalidenversicherung; Entscheid; Bundesgerichts; Arbeitsunfähigkeiten; IV-Stelle; Gutachterperson; Überschneidung
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    Anwendung im Bundesgericht

    BGERegesteSchlagwörter
    145 V 116 (9C_744/2018)Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. a und e sowie Art. 32 Abs. 1 KVG; Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit für die Kostenübernahme bei einer Hospitalisation. In der bundesgerichtlichen Rechtsprechung wurde nie eine absolute Obergrenze der zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehenden Kosten festgelegt und insbesondere nie die QALY-Methode für massgebend erklärt (E. 5.4). Die Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit kann nicht dadurch in Frage gestellt werden, dass der nach einer Vielzahl von medizinischen Vorkehren aufgelaufene Gesamtbetrag pauschal beanstandet wird (E. 6.2). Solange die im Rahmen der Spitalbehandlung vorgenommenen einzelnen Massnahmen die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllen, besteht eine unbeschränkte Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Eine pauschale Kostenbegrenzung im Sinne einer Rationierung der Leistungen ist im KVG nicht vorgesehen (E. 6.3). Spital; Wirtschaftlichkeit; Leistung; Behandlung; Massnahme; Recht; Bundesgericht; Vivao; Sympany; Zweck; Leistungen; Wirksam; Verhältnis; Medikament; Urteil; Voraussetzung; Rechtsprechung; Krankenpflegeversicherung; Massnahmen; Wirksamkeit; Zweckmässigkeit; Lebens; Betrag; Entscheid; Gesundheit; Leistungspflicht; Verhältnismässigkeit; Spitalaufenthalt
    145 II 49 (2C_196/2017)Art. I Abs. 1 und Anhang I Annex 2 GPA; Art. 2 Abs. 1 BAöB; Art. 117, Art. 117a BV; Art. 39, Art. 43, Art. 49, Art. 49a KVG; Art. 8 Abs. 1 lit. a IVöB; öffentliches Beschaffungswesen; subjektiver Geltungsbereich; gewerbliche Tätigkeit im Sinne von Art. 8 Abs. 1 lit. a IVöB. Eine Aktiengesellschaft, deren Aktionariat sich aus Gemeinden zusammensetzt und die ein auf der kantonalen Spitalliste aufgeführtes Spital betreibt, fällt in den subjektiven Geltungsbereich des öffentlichen Beschaffungsrechts. Die Auslegung von Art. 8 Abs. 1 lit. a IVöB hat gestützt auf staatsvertragliche Bestimmungen zu erfolgen (E. 4.1). Voraussetzungen für das Vorliegen einer Einrichtung des öffentlichen Rechts im Sinne von Art. 8 Abs. 1 lit. a IVöB i.V.m. Art. I Abs. 1 GPA und Art. 2 Abs. 1 BAöB (E. 4.2), von denen die GZO AG eine Mehrzahl ohne Weiteres erfüllt (E. 4.3-4.4.2). Ob eine gewerbliche Tätigkeit im Sinne von Art. 8 Abs. 1 lit. a IVöB vorliegt, ist im Lichte der beschaffungsrechtlichen Ziele gestützt auf alle erheblichen rechtlichen und tatsächlichen Umstände danach zu beurteilen, ob eine Konkurrenzsituation auf funktionierenden Märkten besteht (E. 4.4.3). Die Spitalplanung und das Verfahren auf Erlass der Spitalliste führen ebenso wenig zu einer gewerblichen Tätigkeit der GZO AG wie die Konkurrenzsituation zu Spitälern ohne kantonalen Leistungsauftrag und zu ambulanten Leistungserbringern (E. 4.5.1-4.5.2). Keinen ausreichenden Wettbewerbsdruck erzeugen im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung der Mechanismus der Preisbildung bei Spitaltarifen (E. 4.5.3) und der gesetzlich eingeschränkte Qualitätswettbewerb (E. 4.5.4). Angesichts dessen fällt nicht entscheidend ins Gewicht, dass die Trägergemeinden der GZO AG aktienrechtlich keine Pflicht trifft, sie bei schlechtem Geschäftsgang mit öffentlichen Mitteln zu unterstützen (E. 4.5.5). Spital; Leistung; Annex; Sinne; Wettbewerb; Krankenversicherung; Kanton; Leistungen; Wettbewerbs; IVöB; Spitalliste; Fussnote; Kantons; Spitalplanung; Bundes; Tarif; BEYELER; Qualität; Urteil; Beschaffungsrecht; Preis; Bereich; Spitäler; Leistungserbringer; Behandlung; Konkurrenz; Zweck; Wirtschaftlichkeit; EUGSTER

    Anwendung im Bundesverwaltungsgericht

    BVGELeitsatzSchlagwörter
    C-5628/2017Zulassung von GeburtshäusernSpital; Verlegung; Geburt; Spitalliste; Kategorie; Transport; Kanton; Vorinstanz; Patienten; Leistungsauftrag; Anforderungen; Geburtshaus; Beschwerde; Beschluss; Bundesverwaltungsgericht; Recht; Leistungsaufträge; Verlegungstransport; Verlegungen; Geburtshäuser; Ermessen; Rettungs; BVGer; Planung; Zürcher; Patientinnen
    C-2079/2016Tarife des Gesundheitsfachpersonals (ausser Ärzte)Tarif; Leistung; Taxpunktwert; Bundes; Urteil; Vorinstanz; Leistungs; Bundesverwaltungsgericht; Beschwerdeführerinnen; Kanton; Leistungen; Verfahren; Physiotherapie; Spital; Kantons; Beschluss; Spitäler; Medikamente; Preis; Recht; Leistungserbringer; Medikamenten; Daten; Verfahrens; Parteien; Festsetzung; Vertrag