Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMaI)

Zusammenfassung der Rechtsnorm LAMaI:

Art. 52 LAMaI dal 2025

Art. 52 Analisi e medicamenti, mezzi e apparecchi

¹ Sentite le competenti commissioni e conformemente ai principi di cui agli articoli 32 capoverso 1 e 43 capoverso 6:

a. il DFI emana:

1. un elenco delle analisi con tariffa;

2. un elenco, con tariffa, dei preparati e delle sostanze attive e ausiliarie impiegati per la prescrizione magistrale; la tariffa comprende anche le prestazioni del farmacista;

3. ⁽¹⁾ disposizioni sull’obbligo d’assunzione delle prestazioni e sull’entità della rimunerazione di mezzi e d’apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati secondo gli articoli 25 capoverso 2 lettera b e 25a capoversi 1^bis e 2;

b. ⁽²⁾ l’UFSP appronta un elenco delle specialità farmaceutiche e dei medicamenti confezionati, con l’indicazione dei prezzi (elenco delle specialità).

² In materia di infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA ⁽³⁾ ), sono inoltre assunti i costi dei medicamenti che figurano nel catalogo delle prestazioni dell’assicurazione per l’invalidità secondo l’articolo 14^ter capoverso 5 della legge federale del 19 giugno 1959 ⁽⁴⁾ sull’assicurazione per l’invalidità, ai prezzi massimi stabiliti in virtù di tale disposizione. ⁽⁵⁾

³ Le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici possono essere fatturati all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie al massimo secondo le tariffe, i prezzi e i tassi di remunerazione ai sensi del capoverso 1. ⁽²⁾ Il DFI designa le analisi effettuate nel laboratorio dello studio medico per le quali la tariffa può essere stabilita secondo gli articoli 46 e 48. Può inoltre designare i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici di cui al capoverso 1 lettera a numero 3 per i quali può essere convenuta una tariffa secondo l’articolo 46. ⁽⁷⁾

⁽¹⁾ Nuovo testo giusta l’all. n. 4 della LF del 16 dic. 2022 sulla promozione della formazione in cure infermieristiche, in vigore dal 1° lug. 2024 (RU 2024 212; FF 2022 1498).
⁽²⁾ ⁽⁶⁾
⁽³⁾ RS 830.1
⁽⁴⁾ RS 831.20
⁽⁵⁾ Nuovo testo giusta l’all. n. 4 della LF del 19 giu. 2020 (Ulteriore sviluppo dell’AI), in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 705; FF 2017 2191).
⁽⁶⁾ Nuovo testo giusta il n. I della LF del 30 set. 2022 (Misure di contenimento dei costi – Pacchetto 1b), in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 630; FF 2019 4981).
⁽⁷⁾ Nuovo testo del secondo e terzo per. giusta n. I della LF del 18 dic. 2020 (Rimunerazione del materiale sanitario), in vigore dal 1° ott. 2021 (RU 2021 345; FF 2020 4317).

Dieser Gesetzesartikel ist im Jahr 2025 in Kraft getreten. Es besteht kein Anspruch auf Aktualität und Vollständigkeit/Richtigkeit. Wir verweisen Sie dazu auf www.admin.ch.

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Art. 52 Legge federale sull’assicurazione malattie (KVG) - Anwendung bei den Gerichten

Anwendung im Kantonsgericht

Dieser Gesetzesartikel wurde bei folgenden kantonalen Gerichtsentscheiden referenziert/angewendet (nicht abschliessend):

Kanton	Fallnummer	Leitsatz/Stichwort	Schlagwörter
SO	VSBES.2017.182	Ablehnung Arzneimittel (KVG)	Medikamente; Vitamin; Arzneimittel; Fibrose; Rhinomer; Nasensalbe; Inhalation; Krankenpflegeversicherung; Behandlung; Bepanthen; Multivitamin; Invalidenversicherung; Burgerstein; Liste; Sinne; Therapie; Zystische; Zusammenhang; Lunge; Akten; Sekret; Massnahme; Hinweis; Massnahmen
SO	VSBES.2017.182	Ablehnung Arzneimittel (KVG)	Medikamente; Vitamin; Behandlung; Geburtsgebrechen; Arzneimittel; Fibrose; Invalidenversicherung; Nasensalbe; Rhinomer; Krankenpflegeversicherung; Zystische; Bepanthen; Multivitamin; Burgerstein; Liste; Inhalation; IV-Nr; Akten; Schleim; Produkte; Sinne; Mucoclear; Mepha; Stellung; Therapie; Kostenübernahme

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Anwendung im Verwaltungsgericht

Kanton	Fallnummer	Leitsatz/Stichwort	Schlagwörter
SG	KV 2019/6	Entscheid Art. 25 Abs. 2 lit. b, Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 67 KVV; Art. 34 ff. KLV. Pflicht der Beschwerdegegnerin zur Kostenübernahme des auf der Spezialitätenliste enthaltenen Arzneimittels Otezla bejaht, da der Beschwerdeführer entsprechend der Limitierung an einer schweren Plaque- Psoriasis leidet (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 6. September 2019, KV 2019/6).	Psoriasis; KV-act; Spezialitäten; Arzneimittel; Spezialitätenliste; Otezla; Behandlung; Plaque; Quot; Vertrauens; Limitierung; Atupri; Erkrankung; Ausprägung; Wirtschaftlichkeit; Therapie; Medikament; Plaque-Psoriasis; Leistungen; Beschwerdeführers; Krankenversicherung; Vertrauensärzte; Plaques; PASI-Wert; Befall; Bereich
SG	KSCHG 2014/1	Entscheid Art. 25 Abs. 2 lit. b, Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 67 KVV; Art. 34 ff. KLV. Leistungspflicht für die Kosten des auf der Spezialitätenliste enthaltenen Arzneimittels Myozyme© bei späterer Verlaufsform von Morbus Pompe aus obligatorischer Krankenversicherung bejaht. Vorbehalte in der Kostengutsprache des Krankenversicherers, die über die Anforderungen der Spezialitätenliste hinausgehen, sind unrechtmässig. (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 25. August 2015, KSCHG 2014/1).Bestätigt durch Urteil des Bundesgerichts 9C_730/2015.Entscheid vom 25. August 2015BesetzungPräsident Joachim Huber, Schiedsrichterinnen Daniela Ittensohnund Traudi Reimann-Forstner, Schiedsrichter Josef Hoppler undJürg Zwahlen; Gerichtsschreiber Philipp GeertsenGeschäftsnr.KSCHG 2014/1ParteienKantonsspital St. Gallen, Rorschacher Strasse 95, 9007 St. Gallen,Klägerin,vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Felix Ludwig und Rechtsanwalt Dominik Sennhauser, MLaw, ME Advocat AG, Poststrasse 1,9100 Herisau,gegenKPT Krankenkasse AG, Tellstrasse 18, Postfach 8624,	Quot; Spezialitäten; Spezialitätenliste; Arzneimittel; Myozyme©; Betrag; Behandlung; Preis; Krankenversicherung; Gericht; Wirtschaftlichkeit; Beklagten; Limitierung; Rechnung; Leistung; Arzneimittels; Medikament; Wirksamkeit; Verordnung; Kostengutsprache; Recht; Liste; Therapie; Zweckmässigkeit; Limitierungen; Verlauf; ührte

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Anwendung im Bundesgericht

BGE	Regeste	Schlagwörter
147 V 194 (9C_537/2020)	Regeste Art. 32, 43 Abs. 6 und Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG ; Art. 65b Abs. 1, 2 lit. b, Abs. 4 bis und 5 KVV; Art. 34f Abs. 1 KLV ; Vergleichsgruppenbildung im Zuge des therapeutischen Quervergleichs (TQV). Bei der Durchführung des TQV ist die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels gemäss Art. 65b Abs. 2 lit. b KVV auf Grund "des Vergleichs mit anderen Arzneimitteln" zu beurteilen. Laut Art. 65b Abs. 4 bis KVV und Art. 34f Abs. 1 KLV wird der Kreis der für den TQV heranzuziehenden Arzneimittel auf solche festgelegt, "die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden". Die Neufassung der entsprechenden Bestimmungen auf 1. März 2017 - bislang wurde die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln "gleicher Indikation" oder "ähnlicher Wirkungsweise" überprüft - ändert nichts an den nach der bisherigen Rechtsprechung zur Durchführung des TQV geltenden Grundsätzen (E. 5). Die Vorgehensweise des BAG, das zur Diskussion stehende Medikament anlässlich des TQV nur mit einem einzigen - hinsichtlich Indikation und Wirkstoff deckungsgleichen und damit zur Behandlung derselben Krankheit dienenden - Referenzprodukt zu vergleichen, ist im Rahmen des dem Bundesamt zustehenden Ermessens nicht zu beanstanden (E. 6.1-6.4).	Arzneimittel; Indikation; Vergleich; Vergleichs; Wirtschaftlichkeit; Wirkungsweise; Ermessen; Arzneimitteln; Behandlung; Überprüfung; Hinweis; Urteil; Ermessens; Fassung; Vergleichsgruppe; Krankheit; Wirksamkeit; Vergleichsgruppenbildung; Arzneimittels; Verhältnis; Entscheid; Hinweise; Rechtsprechung; Medikament; Wirkstoff; Multidose
146 V 253 (9C_815/2019)	Regeste Art. 25, 27 und 52 Abs. 2 KVG ; Art. 33 und 35 KVV ; Art. 5 KLV ; therapeutische Massnahmen im Zusammenhang mit Geburtsgebrechen. Es besteht kein Anspruch darauf, dass die Kosten einer Hippotherapie, welche der an angeborenen cerebralen Lähmungen leidenden Versicherten als medizinische Massnahme durch die Invalidenversicherung vergütet worden sind, nach dem vollendeten 20. Altersjahr von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden. Diese ist grundsätzlich nur im Rahmen des Pflichtleistungskatalogs der sozialen Krankenversicherung leistungspflichtig, wozu im Falle physiotherapeutischer Vorkehren auf dem Pferd lediglich solche bei multipler Sklerose gehören. Auch stellt die Hippotherapie keine therapeutische Massnahme im Sinne der Ausnahmebestimmung von Art. 52 Abs. 2 KVG (in Verbindung mit Art. 35 KVV ) dar, wonach für Geburtsgebrechen die zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden therapeutischen Massnahmen in die Erlasse und Listen nach Abs. 1 ("Analysen und Arzneimittel, Mittel und Gegenstände") aufgenommen werden (E. 2-4).	Geburt; Geburtsgebrechen; Massnahme; Massnahmen; Invaliden; Kranken; Invalidenversicherung; Sinne; Leistungen; Hippotherapie; Urteil; Altersjahr; Arzneimittel; Behandlung; Listen; Hippotherapie-K; Analysen; Krankenversicherung; Verbindung; Physiotherapie; Rechtsprechung; Übernahme; Krankenpflegeversicherung; Leistungskatalog; Analysen; Erreichen

Anwendung im Bundesverwaltungsgericht

BVGE	Leitsatz	Schlagwörter
C-4529/2020	Spezialitätenliste	Arzneimittel; Vorinstanz; BVGer; Fachinformation; Vergleich; Urteil; Bundes; Hauptindikation; Überprüfung; Preis; Recht; Präparat; Vergleichs; Methode; Indikation; Applikation; Verfahren; Zulassung; BVGer-act; Präparate; Menge; Verfügung; Zulassungsinhaberin; Beschwerden; Indikationen; Fachinformationen; Stranglänge
C-642/2018	Spezialitätenliste	Arzneimittel; Wirkstoff; Vorinstanz; Vergleich; Wirkstoffklasse; Bundes; Wirkstoffgruppe; Gruppe; Überprüfung; Behandlung; Preis; Ermessen; Verfügung; Spezialitätenliste; Rechtsprechung; Zulassung; Indikation; Aufnahmebedingungen; Vergleichsarzneimittel; Arzneimitteln; Urteil; Wirksamkeit; Wirtschaftlichkeit; Krankheit