Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMaI)

Zusammenfassung der Rechtsnorm LAMaI:

Art. 52 LAMaI de 2025

Art. 52 Analyses et médicaments; moyens et appareils

¹ Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6:

a. le DFI édicte:

1. une liste des analyses avec tarif,

2. une liste avec tarif des produits et des substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale; le tarif comprend aussi les prestations du pharmacien,

3. ⁽¹⁾ des dispositions sur l’obligation de prise en charge et l’étendue de la rémunération des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés conformément aux art. 25, al. 2, let. b, et 25a, al. 1^bis et 2;

b. ⁽²⁾ l’OFSP établit une liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des spécialités).

² Pour les infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA ⁽³⁾ ), les coûts des médicaments inclus dans le catalogue des prestations de l’assurance-invalidité en vertu de l’art. 14^ter, al. 5, de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité ⁽⁴⁾ sont également pris en charge aux prix maximaux fixés sur la base de cette disposition. ⁽⁵⁾

³ Les analyses, les médicaments et les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques ne peuvent être facturés à l’assurance obligatoire des soins qu’au plus d’après les tarifs, prix et taux de rémunération au sens de l’al. 1. ⁽²⁾ Le DFI désigne les analyses effectuées dans le laboratoire du cabinet médical pour lesquelles le tarif peut être fixé conformément aux art. 46 et 48. ⁽⁷⁾ Il peut également désigner les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques visés à l’al. 1, let. a, ch. 3, pour lesquels un tarif peut être convenu conformément à l’art. 46. ⁽⁸⁾

⁽¹⁾ Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 4 de la LF du 16 déc. 2022 relative à l’encouragement de la formation dans le domaine des soins infirmiers, en vigueur depuis le 1^er juil. 2024 (RO 2024 212; FF 2022 1498).
⁽²⁾ ⁽⁶⁾
⁽³⁾ RS 830.1
⁽⁴⁾ RS 831.20
⁽⁵⁾ Nouvelle teneur selon l’annexe ch. 4 de la LF du 19 juin 2020 (Développement continu de l’AI), en vigueur depuis le 1^er janv. 2022 (RO 2021 705; FF 2017 2363).
⁽⁶⁾ Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 30 sept. 2022 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1b), en vigueur depuis le 1^er janv. 2024 (RO 2023 630; FF 2019 5765).
⁽⁷⁾ Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. I de la LF du 18 déc. 2020 (Rémunération du matériel de soins), en vigueur depuis le 1^er oct. 2021 (RO 2021 345; FF 2020 4695).
⁽⁸⁾ Phrase introduite par le ch. I de la LF du 18 déc. 2020 (Rémunération du matériel de soins), en vigueur depuis le 1^er oct. 2021 (RO 2021 345; FF 2020 4695).

Dieser Gesetzesartikel ist im Jahr 2025 in Kraft getreten. Es besteht kein Anspruch auf Aktualität und Vollständigkeit/Richtigkeit. Wir verweisen Sie dazu auf www.admin.ch.

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Art. 52 Loi fédérale sur l’assurance-maladie (KVG) - Anwendung bei den Gerichten

Anwendung im Kantonsgericht

Dieser Gesetzesartikel wurde bei folgenden kantonalen Gerichtsentscheiden referenziert/angewendet (nicht abschliessend):

Kanton	Fallnummer	Leitsatz/Stichwort	Schlagwörter
SO	VSBES.2017.182	Ablehnung Arzneimittel (KVG)	Medikamente; Vitamin; Arzneimittel; Fibrose; Rhinomer; Nasensalbe; Inhalation; Krankenpflegeversicherung; Behandlung; Bepanthen; Multivitamin; Invalidenversicherung; Burgerstein; Liste; Sinne; Therapie; Zystische; Zusammenhang; Lunge; Akten; Sekret; Massnahme; Hinweis; Massnahmen
SO	VSBES.2017.182	Ablehnung Arzneimittel (KVG)	Medikamente; Vitamin; Behandlung; Geburtsgebrechen; Arzneimittel; Fibrose; Invalidenversicherung; Nasensalbe; Rhinomer; Krankenpflegeversicherung; Zystische; Bepanthen; Multivitamin; Burgerstein; Liste; Inhalation; IV-Nr; Akten; Schleim; Produkte; Sinne; Mucoclear; Mepha; Stellung; Therapie; Kostenübernahme

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Anwendung im Verwaltungsgericht

Kanton	Fallnummer	Leitsatz/Stichwort	Schlagwörter
SG	KV 2019/6	Entscheid Art. 25 Abs. 2 lit. b, Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 67 KVV; Art. 34 ff. KLV. Pflicht der Beschwerdegegnerin zur Kostenübernahme des auf der Spezialitätenliste enthaltenen Arzneimittels Otezla bejaht, da der Beschwerdeführer entsprechend der Limitierung an einer schweren Plaque- Psoriasis leidet (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 6. September 2019, KV 2019/6).	Psoriasis; KV-act; Spezialitäten; Arzneimittel; Spezialitätenliste; Otezla; Behandlung; Plaque; Quot; Vertrauens; Limitierung; Atupri; Erkrankung; Ausprägung; Wirtschaftlichkeit; Therapie; Medikament; Plaque-Psoriasis; Leistungen; Beschwerdeführers; Krankenversicherung; Vertrauensärzte; Plaques; PASI-Wert; Befall; Bereich
SG	KSCHG 2014/1	Entscheid Art. 25 Abs. 2 lit. b, Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 67 KVV; Art. 34 ff. KLV. Leistungspflicht für die Kosten des auf der Spezialitätenliste enthaltenen Arzneimittels Myozyme© bei späterer Verlaufsform von Morbus Pompe aus obligatorischer Krankenversicherung bejaht. Vorbehalte in der Kostengutsprache des Krankenversicherers, die über die Anforderungen der Spezialitätenliste hinausgehen, sind unrechtmässig. (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 25. August 2015, KSCHG 2014/1).Bestätigt durch Urteil des Bundesgerichts 9C_730/2015.Entscheid vom 25. August 2015BesetzungPräsident Joachim Huber, Schiedsrichterinnen Daniela Ittensohnund Traudi Reimann-Forstner, Schiedsrichter Josef Hoppler undJürg Zwahlen; Gerichtsschreiber Philipp GeertsenGeschäftsnr.KSCHG 2014/1ParteienKantonsspital St. Gallen, Rorschacher Strasse 95, 9007 St. Gallen,Klägerin,vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Felix Ludwig und Rechtsanwalt Dominik Sennhauser, MLaw, ME Advocat AG, Poststrasse 1,9100 Herisau,gegenKPT Krankenkasse AG, Tellstrasse 18, Postfach 8624,	Quot; Spezialitäten; Spezialitätenliste; Arzneimittel; Myozyme©; Betrag; Behandlung; Preis; Krankenversicherung; Gericht; Wirtschaftlichkeit; Beklagten; Limitierung; Rechnung; Leistung; Arzneimittels; Medikament; Wirksamkeit; Verordnung; Kostengutsprache; Recht; Liste; Therapie; Zweckmässigkeit; Limitierungen; Verlauf; ührte

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Anwendung im Bundesgericht

BGE	Regeste	Schlagwörter
147 V 194 (9C_537/2020)	Regeste Art. 32, 43 Abs. 6 und Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG ; Art. 65b Abs. 1, 2 lit. b, Abs. 4 bis und 5 KVV; Art. 34f Abs. 1 KLV ; Vergleichsgruppenbildung im Zuge des therapeutischen Quervergleichs (TQV). Bei der Durchführung des TQV ist die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels gemäss Art. 65b Abs. 2 lit. b KVV auf Grund "des Vergleichs mit anderen Arzneimitteln" zu beurteilen. Laut Art. 65b Abs. 4 bis KVV und Art. 34f Abs. 1 KLV wird der Kreis der für den TQV heranzuziehenden Arzneimittel auf solche festgelegt, "die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden". Die Neufassung der entsprechenden Bestimmungen auf 1. März 2017 - bislang wurde die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln "gleicher Indikation" oder "ähnlicher Wirkungsweise" überprüft - ändert nichts an den nach der bisherigen Rechtsprechung zur Durchführung des TQV geltenden Grundsätzen (E. 5). Die Vorgehensweise des BAG, das zur Diskussion stehende Medikament anlässlich des TQV nur mit einem einzigen - hinsichtlich Indikation und Wirkstoff deckungsgleichen und damit zur Behandlung derselben Krankheit dienenden - Referenzprodukt zu vergleichen, ist im Rahmen des dem Bundesamt zustehenden Ermessens nicht zu beanstanden (E. 6.1-6.4).	Arzneimittel; Indikation; Vergleich; Vergleichs; Wirtschaftlichkeit; Wirkungsweise; Ermessen; Arzneimitteln; Behandlung; Überprüfung; Hinweis; Urteil; Ermessens; Fassung; Vergleichsgruppe; Krankheit; Wirksamkeit; Vergleichsgruppenbildung; Arzneimittels; Verhältnis; Entscheid; Hinweise; Rechtsprechung; Medikament; Wirkstoff; Multidose
146 V 253 (9C_815/2019)	Regeste Art. 25, 27 und 52 Abs. 2 KVG ; Art. 33 und 35 KVV ; Art. 5 KLV ; therapeutische Massnahmen im Zusammenhang mit Geburtsgebrechen. Es besteht kein Anspruch darauf, dass die Kosten einer Hippotherapie, welche der an angeborenen cerebralen Lähmungen leidenden Versicherten als medizinische Massnahme durch die Invalidenversicherung vergütet worden sind, nach dem vollendeten 20. Altersjahr von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden. Diese ist grundsätzlich nur im Rahmen des Pflichtleistungskatalogs der sozialen Krankenversicherung leistungspflichtig, wozu im Falle physiotherapeutischer Vorkehren auf dem Pferd lediglich solche bei multipler Sklerose gehören. Auch stellt die Hippotherapie keine therapeutische Massnahme im Sinne der Ausnahmebestimmung von Art. 52 Abs. 2 KVG (in Verbindung mit Art. 35 KVV ) dar, wonach für Geburtsgebrechen die zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden therapeutischen Massnahmen in die Erlasse und Listen nach Abs. 1 ("Analysen und Arzneimittel, Mittel und Gegenstände") aufgenommen werden (E. 2-4).	Geburt; Geburtsgebrechen; Massnahme; Massnahmen; Invaliden; Kranken; Invalidenversicherung; Sinne; Leistungen; Hippotherapie; Urteil; Altersjahr; Arzneimittel; Behandlung; Listen; Hippotherapie-K; Analysen; Krankenversicherung; Verbindung; Physiotherapie; Rechtsprechung; Übernahme; Krankenpflegeversicherung; Leistungskatalog; Analysen; Erreichen

Anwendung im Bundesverwaltungsgericht

BVGE	Leitsatz	Schlagwörter
C-4529/2020	Spezialitätenliste	Arzneimittel; Vorinstanz; BVGer; Fachinformation; Vergleich; Urteil; Bundes; Hauptindikation; Überprüfung; Preis; Recht; Präparat; Vergleichs; Methode; Indikation; Applikation; Verfahren; Zulassung; BVGer-act; Präparate; Menge; Verfügung; Zulassungsinhaberin; Beschwerden; Indikationen; Fachinformationen; Stranglänge
C-642/2018	Spezialitätenliste	Arzneimittel; Wirkstoff; Vorinstanz; Vergleich; Wirkstoffklasse; Bundes; Wirkstoffgruppe; Gruppe; Überprüfung; Behandlung; Preis; Ermessen; Verfügung; Spezialitätenliste; Rechtsprechung; Zulassung; Indikation; Aufnahmebedingungen; Vergleichsarzneimittel; Arzneimitteln; Urteil; Wirksamkeit; Wirtschaftlichkeit; Krankheit