Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMaI)

Zusammenfassung der Rechtsnorm LAMaI:



Art. 43 LAMaI dal 2025

Art. 43 Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMaI) drucken

Art. 43 Tariffe e prezzi Principio

1 I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi.

2 La tariffa è una base di calcolo della rimunerazione. In particolare essa può:

  • a. fondarsi sul tempo dedicato alla prestazione (tariffa temporale);
  • b. attribuire punti per prestazione e fissare il valore del punto (tariffa per singola prestazione);
  • c. prevedere rimunerazioni forfettarie (tariffa forfettaria);
  • d. a titolo eccezionale, sottoporre le rimunerazioni di determinate prestazioni, al fine di garantirne la qualità, a condizioni più severe di quelle previste dagli articoli 36–40, quali in particolare l’esistenza delle infrastrutture necessarie e di una formazione di base, di un aggiornamento o di un perfezionamento idonei (esclusione tariffale).

    • 3 La tariffa forfettaria può riferirsi alla cura del singolo paziente (tariffa forfettaria per paziente) o di gruppi di assicurati (tariffa forfettaria per gruppo d’assicurati). Le tariffe forfettarie per gruppo d’assicurati possono essere stabilite prospettivamente in base a prestazioni fornite in precedenza e a bisogni futuri (stanziamento globale di bilancio prospettivo).

    4 Le tariffe e i prezzi sono stabiliti per convenzione tra gli assicuratori e i fornitori di prestazioni (convenzione tariffale) oppure dalle autorità competenti nei casi previsti dalla legge. Occorre vegliare affinché le convenzioni tariffali siano stabilite secondo le regole dell’economia e adeguatamente strutturate. Nel caso di convenzioni tra associazioni, prima della loro conclusione devono essere sentite le organizzazioni che rappresentano gli interessi degli assicurati a livello cantonale o federale.

    4bis Le tariffe e i prezzi si rifanno alla remunerazione dei fornitori di prestazioni che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso. (1)

    5 Le tariffe per singola prestazione e le tariffe forfettarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali devono basarsi ognuna su una rispettiva struttura tariffale uniforme, stabilita per convenzione a livello nazionale. (2) Se le parti alla convenzione non si accordano sulla struttura tariffale uniforme, quest’ultima è stabilita dal Consiglio federale.

    5bis Il Consiglio federale può adeguare la struttura tariffale se quest’ultima si rivela inadeguata e se le parti alla convenzione non si accordano su una sua revisione. (3)

    5ter Se in un determinato settore le tariffe forfetarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali sono definite da una struttura tariffale approvata o stabilita dal Consiglio federale, la stessa vincola tutti i fornitori di prestazioni per quanto concerne le corrispondenti cure. (4)

    5quater Per determinate cure ambulatoriali i partner tariffali possono convenire tariffe forfettarie per paziente applicabili a livello regionale e non basate su una struttura tariffale nazionale uniforme, in particolare se lo esigono le caratteristiche regionali. Prevalgono le strutture tariffali uniformi nazionali secondo il capoverso 5. (4)

    6 Le parti alla convenzione e le autorità competenti devono vigilare affinché si conseguano cure appropriate e di alto livello qualitativo, a costi il più possibile convenienti.

    7 Il Consiglio federale può stabilire principi affinché le tariffe siano calcolate secondo le regole dell’economia e adeguatamente strutturate; può anche fissare norme relative all’adeguamento delle tariffe. Esso provvede al coordinamento con gli ordinamenti tariffali delle altre assicurazioni sociali.

    (1) Introdotto dal n. I della LF del 21 giu. 2019 (Rafforzamento della qualità e dell’economicità), in vigore dal 1° apr. 2021 (RU 2021 151; FF 2016 201).
    (2) Nuovo testo giusta il n. I della LF del 18 giu. 2021 (Misure di contenimento dei costi – Pacchetto 1a), in vigore dal 1° gen. 2023 (RU 2021 837; 2022 808; FF 2019 4981).
    (3) Introdotto dal n. I della LF del 23 dic. 2011, in vigore dal 1° gen. 2013 (RU 2012 4085; FF 2011 6559 6567).
    (4) (5)
    (5) Introdotto dal n. I della LF del 18 giu. 2021 (Misure di contenimento dei costi – Pacchetto 1a), in vigore dal 1° gen. 2023 (RU 2021 837; 2022 808; FF 2019 4981).
    Dieser Gesetzesartikel ist im Jahr 2025 in Kraft getreten. Es besteht kein Anspruch auf Aktualität und Vollständigkeit/Richtigkeit. Wir verweisen Sie dazu auf www.admin.ch.

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    Art. 43 Legge federale sull’assicurazione malattie (KVG) - Anwendung bei den Gerichten

    Anwendung im Kantonsgericht

    Dieser Gesetzesartikel wurde bei folgenden kantonalen Gerichtsentscheiden referenziert/angewendet (nicht abschliessend):

    KantonFallnummerLeitsatz/StichwortSchlagwörter
    SZZK2 2016 60Forderung (EGV-SZ 2017 A 3.1)Entscheid; Recht; Kanton; Rettung; Kantons; Begründung; Vorinstanz; Patient; Privatrecht; KG-act; Schlichtungsbehörde; Forderung; Galgenen; Beklagten; Patienten; Leistungserbringer; Rettungsdienst; Kantonsgericht; Antrag; Vergütung; Betreibung; Boschung; Kranken; Gericht; Vi-act; Vermittler; Transport; Natur; Schwyz; Zuordnung
    SOVSBES.2017.273Krankenversicherung KVGUntersuch; Untersuchung; Analyse; Diagnose; KA-Nr; Behandlung; Krankheit; Symptom; Erkrankung; Wahrscheinlichkeit; Analysen; Leistung; Patienten; Konsequenz; Symptome; Microarray; Schlafstörung; Untersuchungen; Kostenübernahme; Konsequenzen; Therapie
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    Anwendung im Verwaltungsgericht

    KantonFallnummerLeitsatz/StichwortSchlagwörter
    SOVWBES.2020.379-Verwaltung; Spitäler; Solothurn; Solothurner; Recht; Leistung; Verwaltungsgericht; Spital; Verfügung; Ambulanz; Kanton; Verfügungen; Kantons; Entscheid; Tarif; Urteil; Behörde; Einsatz; Polizei; Rechnung; Leistungen; Aufgabe; Rechtsmittel; Gericht; Verwaltungsgerichts; Müller; Fahrrad; Rettungsdienst
    SGKV 2017/5Entscheid Art. 25 Abs. 1 KVG. Art. 32 Abs. 1 KVG. Art. 43 KVG. Der behandelnde Arzt ist mangels qualitativer Dignität nicht zur Verrechnung der geltend gemachten Tarifpositionen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung berechtigt. Selbst wenn eine Berechtigung bestünde, wäre die Beschwerdegegnerin aufgrund nicht nachgewiesener Wirksamkeit der Dynasom-Therapie nicht leistungspflichtig. Abweisung der Beschwerde (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 18. Dezember 2018, KV 2017/5). Therapie; KV-act; Leistung; Dynasom-Therapie; Sanitas; Tarif; Behandlung; Wirksamkeit; Dignität; Krankenpflege; Krankenpflegeversicherung; Leistungen; Rechnung; Position; Tarifposition; TARMED; Pflicht; Glavas; Schmerztherapie; Pflichtleistung; Tarifpositionen; EUGSTER; Rechtsanwalt; Untersuchung; Entscheid; Kostenübernahme; Facharzt
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    Anwendung im Bundesgericht

    BGERegesteSchlagwörter
    147 V 450 (9C_625/2020)
    Regeste
    Art. 25a Abs. 5, Art. 32 Abs. 1 KVG ; Restfinanzierung von Pflegekosten; Wirtschaftlichkeit. Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG verschafft einem Leistungserbringer keinen unbeschränkten Anspruch auf Entschädigung seiner Vollkosten. Er schreibt den Kantonen nur die Deckung der Kosten einer wirtschaftlichen Leistungserbringung im Sinne einer Restfinanzierung vor. In deren Ausgestaltung (inkl. der konkreten Modalitäten der Wirtschaftlichkeitsprüfung) sind sie grundsätzlich frei (E. 4).     		Pflege; Wirtschaftlichkeit; Pflegeminute; Leistung; Luzern; Betreuung; Pflegeminuten; Kanton; Vorinstanz; Stadt; Tarif; Betreuungs; Schlüssel; Vollkosten; Pflegeheim; KLV-Schlüssel; Restfinanzierung; Wirtschaftlichkeitsprüfung; Person; Pflegeminutentarif; Bundes; Pflegeleistungen; Recht; Personal; Auslastung; Einsatz
    147 V 464 (9C_710/2020)
    Regeste
    Art. 32 Abs. 1 und Art. 43 Abs. 6 KVG ; Art. 65b Abs. 2 lit. b und Abs. 4 bis sowie Art. 65d Abs. 1 KVV ; Art. 34f KLV ; dreijährliche Überprüfung der Bedingungen für die Aufnahme eines Medikaments in die Spezialitätenliste; Gammeneinteilung. Rechtsprechungsgemäss besteht keine Pflicht, die Vergleichsgruppe im Rahmen des für die Wirtschaftlichkeitsbeurteilung vorzunehmenden therapeutischen Quervergleichs (TQV) auf der Basis sämtlicher der sich grundsätzlich eignenden (d.h. vergleichbaren) (Konkurrenz-)Präparate zu bilden. Es ist daher nicht ersichtlich, inwiefern das Bundesamt für Gesundheit seinen in diesem Bereich zustehenden weiten Ermessensspielraum überschritten haben sollte, indem es Referenzmedikamente berücksichtigte, die derselben galenischen Form wie das zu vergleichende Arzneimittel angehören und damit in der Gammeneinteilung der gleichen Gamme zuzuordnen sind (E. 5.3).     		Gamme; Arzneimittel; Vergleich; Gammen; Retard; Medikament; Präparat; Präparate; Überprüfung; OralRetard; Wirtschaftlichkeit; Urteil; Gammeneinteilung; Vergleichsgruppe; Aufnahmebedingungen; Arzneimitteln; Medikamente; Beschwerdegegner; Ermessen; Formen; Arzneimittels; Rundschreiben; Handelsform; Sinne; Zulassung

    Anwendung im Bundesverwaltungsgericht

    BVGELeitsatzSchlagwörter
    C-4529/2020SpezialitätenlisteArzneimittel; Vorinstanz; BVGer; Fachinformation; Vergleich; Urteil; Bundes; Hauptindikation; Überprüfung; Preis; Recht; Präparat; Vergleichs; Methode; Indikation; Applikation; Verfahren; Zulassung; BVGer-act; Präparate; Menge; Verfügung; Zulassungsinhaberin; Beschwerden; Indikationen; Fachinformationen; Stranglänge
    C-1774/2024Tarife der SpitälerBeschwerde; Tarif; Beschwerdeführerinnen; Vorinstanz; Urteil; Arbeitstarif; BVGer; Massnahme; Verfügung; Verfahren; Tarife; Bundesverwaltungsgericht; Hauptverfahren; Endentscheid; Verfahrens; Entscheid; BVGer-act; Arbeitstarife; Parteien; Festsetzung; Kantons; SwissDRG; Urteile; Genehmigung; Aufwand