Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMaI)

Zusammenfassung der Rechtsnorm LAMaI:

Art. 42 LAMaI de 2024

Art. 42 Débiteur de la rémunération; facturation Principe ⁽¹⁾

¹ Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l’assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L’assuré a, dans ce cas, le droit d’être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation l’art. 22, al. 1, LPGA ⁽²⁾ , ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations. ⁽³⁾

² Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l’assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de tralient hospitalier, l’assureur, en dérogation l’al. 1, est le débiteur de sa part de rémunération. ⁽⁴⁾

³ Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Dans le système du tiers payant, le fournisseur de prestations est tenu de transmettre l’assuré une copie de la facture qui est adressée l’assureur sans que l’assuré n’ait le demander. L’assureur et le fournisseur de prestations peuvent convenir que l’assureur fait parvenir la copie de la facture l’assuré. La facture peut également être transmise l’assuré par voie électronique. ⁽⁵⁾ En cas de tralient hospitalier, l’hôpital atteste la part du canton et celle de l’assureur de manière séparée. Le Conseil fédéral règle les modalités. ^{(6) (4)}

3bis Les fournisseurs de prestations doivent faire figurer dans la facture au sens de l’al. 3 les diagnostics et les procédures sous forme codée, conformément aux classifications contenues dans l’édition suisse correspondante publiée par le département compétent. Le Conseil fédéral édicte des dispositions détaillées sur la collecte, le tralient et la transmission des données, dans le respect du principe de la proportionnalité. ⁽⁸⁾

⁴ L’assureur peut exiger des renseignements supplémentaires d’ordre médical. ⁽⁹⁾

⁵ Le fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances l’exigent, ou astreint dans tous les cas, si l’assuré le demande, ne fournir les indications d’ordre médical qu’au médecin-conseil de l’assureur, conformément l’art. 57.

⁶ En dérogation l’art. 29, al. 2, LPGA, aucune formule n’est nécessaire pour faire valoir le droit aux prestations. ⁽¹⁰⁾

Art. 42 Loi fédérale sur l’assurance-maladie (KVG) - Anwendung bei den Gerichten

Anwendung im Kantonsgericht

Anwendung im Verwaltungsgericht

Anwendung im Bundesgericht

Anwendung im Bundesverwaltungsgericht