Urteil Verwaltungsgericht (SO - VSBES.2022.205)

Urteil vom 28. Juli 2023

Es wirken mit:

Vizepräsident Flückiger

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___

Beschwerdeführer

gegen

Vivao Sympany AG

Beschwerdegegnerin

betreffend       Krankenversicherung KVG (Einsprache-Entscheid vom 5. September 2022)

zieht der Vizepräsident des Versicherungsgerichts in Erwägung:

I.

1.       Mit Zahlungsbefehl Nr. [...] des Betreibungsamtes Region Solothurn vom 25. Januar 2021 liess die Krankenversicherung Vivao Sympany AG (nachfolgend Beschwerdegegnerin) A.___ (nachfolgend Beschwerdeführer) wegen nicht bezahlter Prämien für die obligatorische Krankenpflegeversicherung für die Monate Januar 2020 – Mai 2020 von CHF 2'042.75, Kostenbeteiligungen KVG vom 28. Februar 2020 bis 13. April 2020 von CHF 2'637.90, Mahnspesen von CHF 180.00 und Dossier-Gebühren von CHF 163.00 sowie 5 % Verzugszins ab dem 19. März 2020 auf dem Betrag von CHF 2'042.75 betreiben (V-Nr. [Vivao Sympany Akten] 7). Gegen diesen Zahlungsbefehl erhob der Beschwerdeführer am 29. Januar 2021 ohne Begründung Rechtsvorschlag. Diesen Rechtsvorschlag beseitigte die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 25. Februar 2021 (V-Nr. 8). Die dagegen erhobene Einsprache vom 16. März 2021 (V-Nr. 9) hiess die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 5. September 2022 (A.S. 1 ff.) insofern teilweise gut, als der Forderungsbetrag aufgrund der nachträglichen Zahlung aus der Gutschrift der Leistungen um CHF 4'115.05 reduziert werde. Somit schulde der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin neu den Betrag von CHF 565.60 für die Prämien Januar bis Mai 2020 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, nebst 5 % Verzugszins ab dem 19. März 2020, zuzüglich CHF 180.00 Mahngebühren sowie CHF 163.00 Bearbeitungsgebühren.

2.       Gegen diesen Einspracheentscheid erhebt der Beschwerdeführer am 3. Oktober 2022 (Datum Postaufgabe; A.S. 5 f.) fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn und stellt sinngemäss folgende Anträge:

1.    Die Beschwerdegegnerin sei zu verurteilen, die Unfallgeschichte aufzuarbeiten.

2.    Sobald die Beschwerdegegnerin die Kosten vom Unfallversicherer erstattet bekommen habe, sei diese zu verpflichten, ihm das Geld zu bezahlen.

3.    Die Beschwerdegegnerin sei zur Zahlung von CHF 4’851.45 an ihn zu verurteilen

4.    Die Mahngebühren seien abzuweisen.

3.       Die Beschwerdegegnerin schliesst mit Beschwerdeantwort vom 15. November 2022 (A.S. 12 ff.) auf Abweisung der Beschwerde.

4.       Der Beschwerdeführer lässt sich mit Replik vom 11. Januar 2023 (A.S. 23 ff.) abschliessend vernehmen und stellt ergänzend den Antrag, es seien die Verfahrensakten des Unfallver-

sicherungsverfahrens beizuziehen.

5.       Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften wird im Folgenden, soweit notwendig, eingegangen.

II.

1.       Gemäss Art. 58 Abs. 1 ATSG ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zuständig, in dem die versicherte Person der Beschwerde führende Dritte zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Da der Beschwerdeführer im Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung Wohnsitz in [...] / SO hat, ist das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn zuständig. Die übrigen Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung von Frist und Form, sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind ebenfalls erfüllt. Auf die Beschwerde ist somit einzutreten.

2.       Im vorliegenden Fall ist die Bezahlung von ausstehenden Krankenkassenprämien in der Höhe von CHF 565.60 nebst 5 % Verzugszins ab dem 19. März 2020, zuzüglich CHF 180.00 Mahngebühren sowie CHF 163.00 Bearbeitungsgebühren strittig, womit der Streitwert unter CHF 30‘000.00 liegt, weshalb die Angelegenheit vom Vizepräsidenten als Vertreter der Präsidentin des Versicherungsgerichts als Einzelrichter zu beurteilen ist (§ 54^bis Abs. 1 lit. a GO).

3.       Bezahlen Versicherte fällige Prämien Kostenbeteiligungen trotz Mahnung nicht, hat der Versicherer das Vollstreckungsverfahren einzuleiten. Erhebt der Schuldner Rechtsvorschlag, kann die Krankenkasse nachträglich eine formelle Verfügung erlassen, in welcher auf die hängige Betreibung Bezug genommen und der Rechtsvorschlag ausdrücklich als aufgehoben erklärt wird (vgl. hierzu BGE 119 V 331 E. 2 b). Diese Verfügung stellt einen definitiven Rechtsöffnungstitel dar. Erwächst sie in Rechtskraft, kann die Krankenkasse die Betreibung direkt fortsetzen (vgl. Urteil vom 20. Oktober 2003, 7B.213/2003)

4.      

4.1     Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin die geltend gemachten Krankenversicherungsprämien inkl. Verzugszins, Mahnspesen und Bearbeitungskosten schuldet und somit dafür die definitive Rechtsöffnung zu erteilen ist.

4.2     Vorab ist festzuhalten, dass der in Betreibung gesetzte Prämienbetrag von gesamthaft CHF 2'042.75 (5 Monatsprämien à CHF 408.55) aufgrund der Akten (vgl. V-Nr. 6) nachvollziehbar und nicht zu beanstanden ist. Dieser wird in der Höhe auch nicht bestritten. Des Weiteren ist zu prüfen, ob auch die von der Beschwerdegegnerin in Betreibung gesetzten Kostenbeteiligungen und Rückforderungen von gesamthaft CHF 2'637.90 zu Recht gefordert wurden. Die Höhe der gesamthaft geforderten Kostenbeteiligungen und geltend gemachten Rückforderungen ist gestützt auf die eingereichten Leistungsabrechnungen vom 28. Februar 2020, 2. März 2020, 6. März 2020, 16. März 2020, 20. März 2020, 23. März 2020, 30. März 2020, 6. April 2020 und 13. April 2020 (V-Nr. 6) nachvollziehbar. Der Beschwerdeführer beanstandet aber unter anderem die Leistungsabrechnung vom 30. März 2020 (V-Nr. 6) und in diesem Zusammenhang den Umstand, dass darin jeweils ein Anteil der Leistungen der B.___ – Behandlungen vom 11. März 2015 – 1. Juli 2015 (CHF 773.45 / Selbstbehalt CHF 77.35), vom 15. April 2015 – 6. Mai 2015 (CHF 596.10 / Selbstbehalt CHF 59.60), vom 21. Mai 2015 (CHF 48.50 / Selbstbehalt CHF 4.85) und vom 21. Januar 2015 – 4. Februar 2015 (CHF 149.70 / Selbstbehalt CHF 14.95) – über den Selbstbehalt abgerechnet wurde. Er rügt diesbezüglich, im Jahr 2015 seien sowohl die Maximalgrenze für den Selbstbehalt mit 10 Prozent von CHF 700.00 als auch die Franchise überschritten worden, weshalb diese Leistungen nun nicht wieder über den Selbstbehalt abgerechnet werden könnten. Wie jedoch aus der Leistungsabrechnung vom 30. März 2020, S. 3, ersichtlich, wurde der Selbstbehalt von CHF 700.00 im Jahr 2015 bislang nicht überschritten, sondern beträgt inklusive der genannten Beträge CHF 457.60. Die als Selbstbehaltskosten eingeforderten Beträge aus dem Jahr 2015 sind demnach nicht zu beanstanden. Die übrigen in Betreibung gesetzten Kostenbeteiligungen und Rückforderungen werden vom Beschwerdeführer nicht konkret gerügt und sind denn auch nicht zu beanstanden.

4.3     Insofern der Beschwerdeführer weiter rügt, die Beschwerdegegnerin habe die von ihm selbst getragenen und aus der Kostenübersicht (Beschwerdebeilage 4) ersichtlichen Gesundheitskosten im Betrag von CHF 18'191.65 aus dem Jahr 2020 nicht übernommen, obwohl damals kein Leistungsaufschub mehr bestanden habe, ist er darauf hinzuweisen, dass allfällige von der Beschwerdegegnerin nicht übernommene Behandlungskosten nicht zum vorliegenden Streitgegenstand gehören. Zudem könnte der Beschwerdeführer diese von ihm behaupteten Behandlungskosten auch nicht durch Nichtbezahlen von Prämien Kostenbeteiligungen und gegen den Willen der Beschwerdegegnerin zur Verrechnung bringen. Weder dem Versicherer (Art. 105c KVV) noch den Versicherten (BGE 110 V 183 E. 2f. S. 185 ff.) steht im Falle ausstehender Prämien Kostenbeteiligungen ein Verrechnungsrecht zu.

4.4     Insofern der Beschwerdeführer sodann geltend macht, die Beschwerdegegnerin habe Leistungen übernommen, welche eigentlich von der Unfallversicherung zu tragen seien, ist er darauf hinzuwiesen, dass eine allfällige Leistungspflicht der Unfallversicherung ebenfalls nicht zum vorliegenden Streitgegenstand gehört. Demnach besteht auch keine Notwendigkeit, die Verfahrensakten des parallel laufenden Beschwerdeverfahrens VSBES.2023.131 betreffend die Unfallversicherung einzuholen, weshalb der diesbezügliche Antrag des Beschwerdeführers abzuweisen ist. Des Weiteren ist anzufügen, dass die Krankenversicherung für Sachleistungen und Taggelder, deren Übernahme durch die Krankenversicherung, die Unfallversicherung, die Militärversicherung die Invalidenversicherung umstritten ist, vorleistungspflichtig ist (Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG), weshalb es grundsätzlich nicht zu beanstanden ist, dass die Beschwerdegegnerin die Leistungen übernimmt, wenn wie im vorliegenden Fall keine Leistungsanerkennung der Unfallversicherung bzw. ein diesbezügliches rechtskräftiges Urteil vorliegt.

4.5     Sodann macht der Beschwerdeführer geltend, nach der Aufhebung des Leistungsaufschubs habe sich eine Leistungsgutschrift von CHF 14'066.45 ergeben. Von diesem Betrag habe die Beschwerdegegnerin CHF 4’115.05, CHF 2’637.90 und CHF 1’477.15 abgezogen. Dies ergäbe einen Betrag von CHF 5’833.35 zu seinen Gunsten. Dem ist entgegenzuhalten, dass bei der Verrechnung, zu welcher der Beschwerdeführer unbestrittenermassen eingewilligt hat, nicht die Beträge CHF 4’115.05, CHF 2’637.90 und CHF 1’477.15 abgezogen wurden, sondern lediglich der Betrag von CHF 4'115.05, welcher sich aus den genannten Beträgen CHF 2’637.90 und CHF 1’477.15 zusammensetzt. Die CHF 4'115.05 wurden vom ursprünglich in Betreibung gesetzten Betrag von CHF 5'023.65 in Abzug gebracht, woraus sich der mit Einspracheentscheid vom 5. September 2022 noch geforderte Betrag von CHF 908.60 (Krankenkassenprämien von CHF 565.60 zuzüglich CHF 180.00 Mahngebühren sowie CHF 163.00 Bearbeitungsgebühren) ergibt und demnach nicht zu beanstanden ist. Ob und inwiefern der übrige Betrag der obengenannten Leistungsgutschrift dem Beschwerdeführer zurückzuerstatten ist, gehört ebenfalls nicht zum vorliegenden Streitgegenstand.

5.       Zu prüfen ist weiter die Rechtmässigkeit der von der Beschwerdegegnerin in Rechnung gestellten Mahnspesen von CHF 180.00 sowie der Bearbeitungskosten von CHF 163.00. Bei Verzug der Zahlung von Prämien ist die Erhebung angemessener Mahngebühren und Umtriebsspesen zulässig, sofern die versicherte Person Aufwendungen schuldhaft verursacht hat und der Versicherer in seinen allgemeinen Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der versicherten Personen eine entsprechende Regelung vorsieht (Urteil vom 12. Januar 2006, K 40/05; BGE 125 V 276). Die geltend gemachten Gläubigerkosten finden ihre Grundlage in Ziff. 33.1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB; V-Nr. 2). Zudem werden die Gebühren für die Mahnung von CHF 180.00 auch hinsichtlich ihrer Höhe durch den vorgenannten Bundesgerichtsentscheid gestützt. Des Weiteren sind die ebenfalls in Betreibung gesetzten Bearbeitungskosten von CHF 163.00 auch unter Ziff. 33.1 AVB subsumierbar. Diese sind im Lichte der genannten Rechtsprechung ebenfalls angemessen. Somit sind sowohl die Mahnspesen wie auch die Bearbeitungskosten in der beantragten Höhe in die Rechtsöffnung mit einzubeziehen. Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers ändert der Umstand, dass er der Verrechnung zugestimmt hat nichts daran, dass er die diesbezüglichen Aufwendungen schuldhaft verursacht hat und er somit die Mahnspesen wie auch die Bearbeitungskosten schuldet.

6.       Des Weiteren sind auch die erhobenen Verzugszinse nicht zu beanstanden. Die Prämien sind im Voraus und in der Regel monatlich zu bezahlen (Art. 90 KVV). Der Satz für den Verzugszins auf fälligen Prämien beträgt nach Art. 26 Abs. 1 ATSG 5 Prozent im Jahr (Art. 105a KVV). Somit sind die geforderten Verzugszinse für die noch ausstehenden Teilbeträge der Prämien der Monate Januar – Mai 2020 von 5 % Verzugszins ab dem 19. März 2020 (mittlerer Verfall) auf den Betrag von CHF 565.60 nicht zu beanstanden.

7.       Die Beschwerde wird somit abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist. Der Beschwerdeführer wird verpflichtet, der Beschwerdegegnerin den Betrag von CHF 908.60 (Krankenkassenprämien von CHF 565.60 zuzüglich CHF 180.00 Mahngebühren sowie CHF 163.00 Bearbeitungsgebühren) nebst 5 % Verzugszins ab dem 19. März 2020 auf den Betrag von CHF 565.60 zu bezahlen. In diesem Umfang wird in der Betreibung Nr. [...] des Betreibungsamtes Region Solothurn die definitive Rechtsöffnung erteilt.

8.      

8.1     Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.

8.2     Grundsätzlich ist das Verfahren kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein Anlass.

Demnach wird erkannt:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.

2.    Der Beschwerdeführer wird verpflichtet, der Beschwerdegegnerin den Betrag von CHF 908.60 (Krankenkassenprämien von CHF 565.60 zuzüglich CHF 180.00 Mahngebühren sowie CHF 163.00 Bearbeitungsgebühren) nebst 5 % Verzugszins ab dem 19. März 2020 auf den Betrag von CHF 565.60 zu bezahlen. In diesem Umfang wird in der Betreibung Nr. [...] des Betreibungsamtes Region Solothurn die definitive Rechtsöffnung erteilt.

3.    Es werden weder eine Parteientschädigung zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des Kantons Solothurn

Der Vizepräsident                     Der Gerichtsschreiber

Flückiger                                   Isch