Urteil Versicherungsgericht (SG - UV 2016/47)

Besetzung

Versicherungsrichterin Christiane Gallati Schneider (Vorsitz), Versicherungsrichter Joachim Huber und Versicherungsrichterin Michaela Machleidt Lehmann; Gerichtsschreiberin Katja Meili Geschäftsnr.

UV 2016/47

Parteien

1. ,

   Beschwerdeführer,

   gegen

   elipsLife, Thurgauerstrasse 54, Postfach, 8050 Zürich,

   Beschwerdegegnerin,

   vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Reto Bachmann, Lischer, Zemp & Partner, Schwanenplatz 4, 6004 Luzern, Gegenstand

   Versicherungsleistungen Sachverhalt

   A.

   1. A. (nachfolgend: Versicherter) war als Sachbearbeiter bei der B. AG tätig und bei der elipsLife gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er am 13. August 2014 als Juniorentrainer beim Fussballtraining einen Unfall erlitt. Der Versicherte wollte ein vom Wind ins Kippen geratenes Fussballtor aufhalten, bevor es auf die Kinder fiel. Dabei verdrehte er sich den rechten Arm bzw. die rechte Schulter (act. G 4.1 f.). Die Erstbehandlung erfolgte am 15. August 2014 durch den Hausarzt Dr. med. C. , Allgemeine Medizin, der den Versicherten an Dr. med. D. , Oberarzt Chirurgische Klinik, Fachbereich Orthopädie, Spital E. , überwies (act. G 4.9). Dieser wiederum wies den Versicherten einer MR-Arthrographie des rechten Schultergelenks zu, welche am 9. September 2014 in der Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin des Kantonsspitals St. Gallen durchgeführt wurde (act. G 4.8). Gestützt auf das radiologische Untersuchungsergebnis diagnostizierte Dr. D. im Bericht vom 3. Oktober 2014 eine linksseitige partielle transmurale kraniale Rotatorenmanschetten- Reruptur auf Supraspinatussehne Schulter rechts bei adäquatem

      Schulterdistorsionstrauma rechts vom 13. August 2014 sowie einen Status 1.5 Jahre nach arthroskopischer transossärer Suturebridge-Rekonstruktion der kranialen Rotatorenmanschette (Supraspinatussehne) mit Bizepstenotomie und AC- Gelenksresektion Schulter rechts vom 21. Februar 2013 und bejahte die Unfallkausalität der Rotatorenmanschetten-Reruptur (act. G 4.10).

   2. Der Versicherte war am 1. Dezember 2011 mit einem Micro-Scooter gestürzt. Am

      2. Dezember 2011 hatte er Dr. C. aufgesucht, der die Diagnose einer Schulter- und Thoraxkontusion rechts nach Sturz mit Scooter gestellt hatte. Am 21. Februar 2013 hatte Dr. D. beim Versicherten arthroskopisch die Diagnosen subtotale posttraumatische kraniale Rotatorenmanschettenläsion (Supraspinatus) mit Pulleybeteiligung und glenoi-daler Bizepssehnenläsion (SLAP 2) sowie ACG- Arthropathie Schulter rechts gestellt und die in A.a erwähnten Eingriffe, zusätzlich einer subacromialen Dekompression, durchgeführt (act. G 4.4). Der damalige Unfallversicherer hatte für den Unfall vom 1. Dezember 2011 Heilbehandlungs- sowie Taggeldleistungen erbracht, seine Versicherungsleistungen jedoch mit Verfügung vom

      9. September 2013 per 20. Februar 2013 eingestellt. Dies mit der Begründung, die mit der Operation vom 21. Februar 2013 behandelten Beschwerden sowie die anschliessende Arbeitsunfähigkeit seien keine Unfallfolgen, sondern krankheitsbedingten Ursprungs (vgl. zum Sachverhalt Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 1. April 2015, UV 2014/31, abrufbar unter www.gerichte. sg.ch, Dienstleistungen, Rechtsprechung, Versicherungsgericht; act. G 6.1).

   3. Am 13. Oktober 2014 führte Dr. D. beim Versicherten eine arthroskopische transossäre Suturebridge-Rekonstruktion der Rotatorenmanschette (Supra-, kraniale Infraspinatus mit Arthrotunneler) Schulter rechts durch (act. G 4.13). Am 15. Oktober 2014 konnte der Versicherte bei oraler Analgesie und gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden (act. G 4.15). Nach einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit bis 9. November 2014 bestand beim Versicherten ab 10. November 2014 wieder eine 50%ige und ab 12. Januar 2015 eine 100%ige Arbeitsfähigkeit (act. G 4.20). Vier Monate nach dem Eingriff berichtete Dr. D. gestützt auf eine Untersuchung vom 18. Februar 2015, dass beim Versicherten noch subacromiale belastungsabhängige Restbeschwerden, insbesondere mit zunehmender Problematik bei der Arbeit, bestünden. Am 19. Februar 2015 wurde eine subacromiale Infiltration durchgeführt

      (act. G 4.21), infolge derer Dr. D. bei seiner Verlaufsuntersuchung vom 25. Februar 2015 einen positiven Effekt mit deutlicher Reduktion des Schmerzes feststellte. Er empfahl weiterhin die Regredienz der Kapsulitis zu beobachten sowie mit der Physiotherapie fortzufahren und attestierte dem Versicherten, die seit 18. Februar 2015 um 20% reduzierte Arbeitsfähigkeit dauere an, sicherlich bis April 2015. Er schloss seine Behandlung unter dem Vorbehalt des Bedarfs einer Wiedervorstellung ab (act. G

      4.21 f.). Dr. C. hatte den Versicherten letztmals im September 2014 gesehen (act. G 4.31). Die elipsLife hatte Heilkosten- und Taggeldleistungen erbracht.

   4. Inzwischen hatte die Verfügung vom 9. September 2013 betreffend den Unfall vom

      1. Dezember 2011 mit Leistungseinstellung per 20. Februar 2013 nach einem bestätigenden bzw. ablehnenden Einspracheentscheid zu einem Beschwerdeverfahren vor dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen geführt. Mit Entscheid vom 1. April 2015 hiess das Versicherungsgericht die Beschwerde des Versicherten mit dem Antrag, es seien auch für die Operation vom 21. Februar 2013 sowie die nachfolgende Heilungsdauer die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlungsleistungen, Taggelder) zu erbringen, gut. Zur Begründung wurde angeführt, es sei anhand der vorliegenden medizinischen Akten nicht möglich, mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu beurteilen, ob bei der Arthroskopie vom 21. Februar 2013 traumatische Verletzungen degenerative Vorzustände behandelt worden seien. Doch auch wenn bezüglich der Rotatorenmanschetten- sowie Bizepssehnenläsion von solchen durch den Unfall vom 1. Dezember 2011 ausgelösten Vorzuständen auszugehen wäre, könnte nicht angenommen werden, dass der Unfall im Zeitpunkt der Leistungseinstellung für die persistierenden Beschwerden keine Teilursache mehr dargestellt habe. Die vorhandenen medizinischen Akten liessen also keinen klaren Entscheid darüber zu, ob das Unfallereignis vom 1. Dezember 2011 per 20. Februar 2013 jede kausale Bedeutung hinsichtlich der am 21. Februar 2013 arthroskopisch behandelten Rotatorenmanschetten- sowie Bizeps¬sehnenläsion verloren habe. Für eine Leistungseinstellung genüge eine derartige Beweislage nicht. Nachdem damit keine zuverlässige medizinische Beurteilungsgrundlage für die Frage des Wegfalls der Unfallkausalität per 20. Februar 2013 vorliege, sei der Leistungseinstellungsgrund nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, womit der Unfallversicherer seine Leistungen zu Unrecht per 20. Februar 2013 eingestellt habe

      (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 1. April 2015, UV 2014/31; act. G 6.1).

   5. Ab 23. März 2015 hatte beim Versicherten wieder eine 100%ige Arbeitsfähigkeit bestanden (act. G 4.20, G 4.26). In einem davor zu Handen der elipsLife erstatteten Bericht vom 13. März 2015 (act. G 4.23) hatte Dr. D. allerdings seine bereits anlässlich der Verlaufsuntersuchung vom 25. Februar 2015 gestellte Diagnose anhaltender Restbeschwerden in der rechten Schulter bei Status nach arthroskopischer transossärer Suturebridge-Rekonstruktion der Rotatorenmanschette (Supra-, kraniale Infraspinatus mit Arthrotunneler) Schulter rechts am 13. Oktober 2014 bestätigt (vgl. act. G 4.22). Am 20. Mai 2015 bejahte der beratende Konsiliararzt der elipsLife eine Kausalität zwischen den Schulterbeschwerden rechts und dem Unfallereignis vom 13. August 2014. Es habe sich postoperativ eine partielle Frozen Shoulder entwickelt, welche zurzeit noch physiotherapeutisch behandelt werde. Der Endzustand sei noch nicht erreicht. Die Behandlung durch Dr. D. sei offenbar abgeschlossen worden, obwohl die Situation nicht befriedigend sei, was unverständlich sei (act. G 4.26).

   6. Am 13. Juli 2015 wurde der Versicherte bei Dr. med. F. , Oberarzt Orthopädie, Spital E. , vorstellig, wobei er ein seit der Infiltration aufgetretenes Taubheitsgefühl des gesamten rechten Arms beschrieb (act. G 4.27). Dr. C. wies ihn Dr. med. G. , Facharzt für Neurologie FMH, zu, der nach einer neurologischen Untersuchung vom 13. August 2015 mit Elektromyographie (EMG) und Elektroneurographie (ENG) sowie gestützt auf MRT-Untersuchungsergebnisse der HWS und des Plexus brachialis vom

      6. August 2015 des Röntgeninstituts H. , in I. , eine Chiari I-Malformation sowie eine 7 cm lange Syringohydromyelie des zervikothorakalen Myelons diagnostizierte (act. G 4.29).

   7. Am 10. November 2015 nahm die beratende Ärztin der elipsLife, med. pract. J. , FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, zum Schadenfall Stellung und stellte fest, der Versicherte scheine wegen seiner Schulter nicht mehr in ärztlicher Behandlung zu sein. Demzufolge schienen keine nennenswerten Beschwerden mehr vorzuliegen. Eine Integritätsentschädigung sei nicht geschuldet (act. G 4.33). Die elipsLife setzte den Versicherten darüber in Kenntnis, worauf dieser am 19. Dezember 2015 mitteilte,

      dass er zwar wieder zu 100% arbeite, die Schmerzen jedoch nicht vollkommen weg seien (act. G 4.34). Im Rahmen einer E-Mail-Korrespondenz mit der elipsLife hielt der Versicherte am 2. Januar 2016 weiter fest, dass seine Schulter zum zweiten Mail operiert worden sei. Dabei seien ihm die Supraspinatus- und die Infra-spinatussehne zusammengenäht worden. Gemäss Auskunft seines Physiotherapeuten sei die Schulter nach einer solchen Operation nur noch zu 90% funktionsfähig (act. G 4.35 ff.).

   8. Die elipsLife beauftragte hierauf med. pract. J. mit einer Untersuchung des Versicherten, welche diese am 19. Januar 2016 durchführte. Nachdem med. pract. J. den Versicherten ausserdem einer MRT-Arthrographie des rechten Schultergelenks zugewiesen hatte (MRT-Arthrographie vom 24. Februar 2016; act. G 4.43), erstellte sie am 8. März 2016 ihren Untersuchungsbericht, worin sie einen Kausalzusammenhang zwischen den Schulterbeschwerden und dem Unfall vom 13. August 2014 lediglich als möglich, nicht aber als überwiegend wahrscheinlich bezeichnete (act. G 4.45). Gestützt auf diese medizinische Beurteilung eröffnete die elipsLife dem Versicherten mit Verfügung vom 16. März 2016 die Einstellung ihrer Versicherungsleistungen im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 13. August 2014 per 8. März 2016 (act. G 4.46).

B.

1. Am 13. April 2016 erhob der Versicherte gegen die Verfügung vom 16. März 2016 Einsprache (act. G 4.52) und reichte dazu einen Sprechstundenbericht von Dr. med. K. , Leitender Arzt Orthopädie, Spital E. , vom 29. März 2016 über eine Untersuchung vom 26. März 2016 ein (act. G 4.53).

2. In einer Stellungnahme vom 27. Mai 2016 verneinte med. pract. J. die Frage der elipsLife, ob sich aufgrund des Berichts von Dr. K. neue Tatsachen ergeben hätten (act. G 4.54), worauf die elipsLife mit Einspracheentscheid vom 14. Juni 2016 die Einsprache des Versicherten abwies (act. G 4.55).

C.

1. Gegen diesen Einspracheentscheid erhob der Versicherte (nachfolgend: Beschwerdeführer) mit Eingabe vom 11. Juli 2016 Einspruch (richtig: Beschwerde) und

   beantragte sinngemäss, der Entscheid sei aufzuheben und es seien für die Schulterschmerzen rechts über das Datum der Leistungseinstellung (8. März 2016) hinaus die gesetzlichen Leistungen (insbesondere Heilbehandlungsleistungen) zu erbringen (act. G 1).

2. In der Beschwerdeantwort vom 16. August 2016 beantragte die elipsLife (nach- folgend: Beschwerdegegnerin), vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. R. Bachmann, Luzern, Abweisung der Beschwerde, soweit darauf eingetreten werden könne (act. G 4).

3. Mit Replik vom 16. September 2016 hielt der Beschwerdeführer an seinem Beschwerdeantrag fest (act. G 6). Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf die Einreichung einer Duplik (act. G 7 f.).

4. Auf die Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften und die Ausführungen in den medizinischen Akten wird, soweit entscheidnotwendig, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Erwägungen

1.

Am 1. Januar 2017 sind die revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV; SR 832.202) in Kraft getreten. Gemäss Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zu Änderung vom 25. September 2015 werden Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor deren Inkrafttreten ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt. Vorliegend finden daher, nachdem ein Ereignis aus dem Jahr 2014 zur Debatte steht, die bis 31. Dezember 2016 gültigen Bestimmungen Anwendung.

2.

1. Der Beschwerdeführer hat allenfalls am 1. Dezember 2011 und unzweifelhaft am

   13. August 2014 Unfälle mit einer Ruptur der Rotatorenmanschette bzw.

   Supraspinatussehne der rechten Schulter erlitten und wurde nach beiden Ereignissen an der Rotatorenmanschette arthroskopisch operiert (act. G 4.4, G 4.13; vgl. auch Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 1. April 2015, UV 2014/31; act. G 6.1). Während der Beschwerdeführer im Zeitpunkt des Unfalls vom 1. Dezember 2011 grundsätzlich bei der Visana Versicherungen AG (nachfolgend: Visana) unfallversichert war, bestand im Zeitpunkt des Unfalls vom 13. August 2014 ein Versicherungsverhältnis mit der Beschwerdegegnerin.

2. Gemäss Art. 77 Abs. 2 UVG erbringt bei Nichtberufsunfällen derjenige Versicherer die Leistungen, bei dem der Verunfallte zuletzt auch gegen Berufsunfälle versichert war. Verunfallt der Versicherte während der Heilungsdauer eines mehrerer Unfälle, aber nach der Wiederaufnahme einer versicherten Tätigkeit, erneut und löst der neue Unfall Anspruch auf Taggeld aus, so erbringt der für den neuen Unfall leistungspflichtige Versicherer auch die Leistungen für die früheren Unfälle. Die anderen beteiligten Versicherer vergüten ihm diese Leistungen, ohne Teuerungszulagen, nach Massgabe der Verursachung; damit ist ihre Leistungspflicht abgegolten (Art. 100 Abs. 2 UVV).

3. Der Beschwerdeführer erlitt am 13. August 2014 einen Nichtberufsunfall und hat offensichtlich bis zu diesem Tag bei seiner Arbeitgeberin, der B. AG, gearbeitet (vgl. act. G 4.1 f.). Unabhängig davon, ob vor dem Unfall in Bezug auf die rechte Schulter noch Heilbehandlungen durchgeführt und von der Visana bezahlt worden waren, wäre somit angesichts der in Erwägung 2.2 angeführten Bestimmungen die Beschwerdegegnerin gegenüber dem Beschwerdeführer leistungspflichtig, sofern sich nachfolgend ergeben sollte, dass über den im angefochtenen Einspracheentscheid vom 14. Juni 2016 festgelegten Leistungseinstellungszeitpunkt (8. März 2016) hinaus von einem unfallbedingten Gesundheitsschaden auszugehen ist. Der Frage, in welchem Ausmass jeder der beiden Unfälle für den Gesundheitsschaden ursächlich ist, kommt keine Bedeutung zu. Die Beschwerdegegnerin würde leistungspflichtig bleiben, solange nicht die natürliche Kausalität zu beiden Ereignissen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit weggefallen wäre; für die Unfallfolgen des Unfalls vom 1. Dezember 2011 mit Rückgriff auf die Visana.

3.

1. Vorliegend anerkannte die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht bezüglich des Unfalls vom 13. August 2014 und erbrachte entsprechende Heilkosten- und Taggeld¬leistungen. Streitig und zu prüfen ist, ob sie zu Recht die Versicherungsleistungen per 8. März 2016 eingestellt hat.

2. Die Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen Einspracheentscheid die rechtliche Voraussetzung der für eine Leistungspflicht des Unfallversicherers erforderlichen natürlichen und adäquaten Kausalität zwischen Unfall und in dessen Folge aufgetretener Gesundheitsschädigung (Art. 6 Abs. 1 UVG; BGE 129 V 181 E. 3; ALEXANDRA RUMO-JUNGO/ANDRÉ PIERRE HOLZER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl. Zürich/Basel/Genf 2012, S. 53 ff.) zutreffend dar (act. G 4.55, Erwägung 1a, 1b). Darauf kann verwiesen werden. Für die Beantwortung der Tatfrage nach dem Bestehen natürlicher Kausalzusammenhänge im Bereich der Medizin ist das Gericht in der Regel auf Angaben ärztlicher Experten angewiesen. Die Frage nach dem adäquaten Kausalzusammenhang ist demgegenüber eine Rechtsfrage, die vom Gericht nach den von Doktrin und Praxis entwickelten Regeln zu beurteilen ist (BGE 129 V 181 E. 3.1, 123 III 110, 112 V 30; PVG 1984 Nr. 82, 174). Im

   Bereich klar ausgewiesener Unfallfolgen spielt allerdings die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers praktisch keine Rolle. Sie ist bei ausgewiesener Kausalität ohne weiteres zu bejahen (BGE 127 V 103 E. 5b/bb, 123 V 102 E. 3b, 118 V 291 E. 3a, 117 V 365 E. 5d/bb mit Hinweisen).

3. Ist die Unfallkausalität im Grundfall einmal mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, so entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst dann, wenn der Unfall nicht mehr eine natürliche und adäquate Ursache der weiterhin geklagten Beschwerden darstellt, d.h. wenn die Beschwerden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruhen. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit gänzlich fehlender Auswirkungen des Unfalls genügt nicht (RUMO-JUNGO/HOLZER, a.a.O., S. 4; THOMAS LOCHER/

   THOMAS GÄCHTER, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl. Bern 2014, § 70 N. 58).

4. Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gilt der Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Danach haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgericht die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln sowie umfassend und pflichtgemäss, zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswerts eines Arztberichts ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die beklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten der Expertin begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht Gutachten (BGE 134 V 232

E. 5.1, 125 V 352 E. 3a mit Hinweis).

4.

1. Im Zeitpunkt der Leistungseinstellung (8. März 2016) litt der Beschwerdeführer in der rechten Schulter unter Ruheschmerzen ventral (bereits vor dem Unfall vom 13. August 2014 bestehend) mit belastungsabhängiger Zunahme, unter einer zeitweisen Schmerzausstrahlung in den Oberarm ventral, einer gegenüber der ersten Schulteroperation vom 21. Februar 2013 nochmals reduzierten Kraft, einer endphasig schmerzhaften Abduktion, Aussenrotation und Innenrotation sowie unter Schmerzen beim Schlafen auf der rechten Seite (act. G 4.45).

2. Ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlichen Beschwerden hat in der Regel als gegeben zu gelten, wenn sich mittels apparativer Untersuchungsmethoden (Röntgen, Computertomogramm, MRI, Arthroskopie) ein unfallkausaler organischer Befund im Sinn eines strukturellen Gesundheitsschadens erheben lässt (vgl. BGE 134 V 109 E. 9, 117 V 359 E. 5d/aa; Urteil des Bundesgerichts [bis 31. Dezember 2006 Eidgenössisches Versicherungsgericht, EVG] vom 28. Oktober 2009, 8C_216/2009, E. 2; SVR 2007 UV Nr. 25 S. 81 E. 5.4 mit Hinweisen [U 479/05]).

3. Unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer beim Unfall vom 13. August 2014 einen strukturellen Gesundheitsschaden in Form einer gelenksseitigen, partiell transmuralen kranialen Rotatorenmanschettenreruptur erlitten hat (act. G 4.8, G 4.13, act. G 4.15). Am 13. Oktober 2014 wurde die Rotatorenmanschettenreruptur athroskopisch mit einer transossären Suturebridge rekonstruiert (act. G 4.13). Eine Operation hat die Heilung einer Gesundheitsschädigung zum Ziel und führt in der Regel zu einer Verbesserung der präoperativ im Bereich des operierten Körperteils vorliegenden Unfallverletzung bzw. den damit zusammenhängenden Beschwerden. Allerdings kann von Unfallrestfolgen ausgegangen werden, wenn eine traumatische Läsion operativ nicht vollends behoben werden konnte, eine Operation nicht erfolgreich gar fehlerhaft durchgeführt wurde im Bereich der Operationsstelle Spätfolgen auftreten. Die Unfallrestfolgen müssen jedoch in allen drei Fällen objektiv nachgewiesen sein.

4.4

1. Dr. D. hat gestützt auf seine klinischen Untersuchungsergebnisse vom 18. Februar 2015 (Zeichen der Kapsulitis bis 80° Abduktion, Aussenrotation (AR) 20°; Impingement positiv; endgradige Bewegungen schmerzhaft) die Vermutung einer restlichen subacromialen Bursitis bis Kapsulitis angestellt (act. G 4.21). Anschliessend an eine von ihm am 19. Februar 2015 durchgeführte subacromiale Infiltration stellte er anlässlich einer Untersuchung vom 25. Februar 2015 eine Regredienz der Kapsulitis fest und schloss die Behandlung, unter dem Vorbehalt einer bedarfsweisen Wiedervorstellung, vorerst ab (act. G 4.22). Am 24. Februar 2016 wurde beim Beschwerdeführer im Röntgeninstitut H. ebenfalls bei Vorliegen einer Impingementsymptomatik der rechten Schulter eine MR-Arthrographie der rechten

   Schulter durchgeführt, wobei sich regelrechte postoperative Verhältnisse bezüglich der reinserierten Supraspinatussehne zeigten, jedoch ein Reizzustand der Bursa subacromialis sichtbar war (act. G 4.43).

2. Die Bursitis (= Schleimbeutelentzündung) ist ein eindeutiges, Schmerzen verursachendes, organisches Substrat, welches sich laut medizinischer Literatur im Zusammenhang mit einer traumatisch bedingten Rotatorenmanschettenruptur entwickeln, jedoch auch unabhängig von einer traumatischen Läsion auftreten bzw. bestehen kann (vgl. PSCHYREMBEL, Klinisches Wörterbuch, 266. Aufl. Berlin 2014, S. 334; ROCHE LEXIKON, Medizin, 5. Aufl. München 2003, S. 280; <http:// www.operation-endoprothetik.de/ schulter/schleimbeutelentzuendung-schulter/>, abgerufen am 10. Oktober 2017). Die Begriffe Kapsulitis und Impingement sind sodann eng miteinander verbunden. Es handelt sich dabei um eine schmerzhafte Funktionseinschränkung der Gelenkbeweglichkeit, womit also - anders als bei der Bursitis - grundsätzlich nur eine funktionelle, keine pathologisch-anatomische Diagnose vorliegt. Die durch eine Kapsulitis bzw. ein Impingement begründete Einschränkung der Beweglichkeit im Bereich des Schultergelenks kann verschiedene Ursachen haben, insbesondere degenerative Prozesse, aber auch Verletzungen bzw. gesundheitliche Störungen im Bereich der Rotatorenmanschette, Schleimbeutel, Knorpel, Knochen. Angesichts des Gesagten kann mithin aus dem Vorliegen einer Bursitis, einer traumatischen Rotatorenmanschettenruptur sowie einem Impingement bzw. einer Kapsulitis grundsätzlich eine zusammenhängende, geschlossene Gesundheitsproblematik abgeleitet werden, die insgesamt als sekundäre Unfallfolge vorkommen kann (vgl. dazu ALFRED M. DEBRUNNER, Orthopädie, Orthopädische Chirurgie, 4. Aufl. Bern 2002, S. 725 ff. und 733; PSCHYREMBEL, a.a.O., S. 992 und 1600; ROCHE LEXIKON, a.a.O., S. 915 und 1430). Die Beschwerdegegnerin verneint jedoch das Vorliegen von unfallkausalen Verletzungsfolgen per 8. März 2016 und stützt sich dabei auf die Beurteilungen ihrer beratenden Ärztin med. pract. J. vom 8. März und 27. Mai 2016 (act. G 4.45, G 4.54).

3. Med. pract. J. hat den Beschwerdeführer am 19. Januar 2016 untersucht und im dazu verfassten Bericht vom 8. März 2016 in Übereinstimmung mit den radiologischen Feststellungen vom 24. Februar 2016 und den von Dr. D. am 18. Februar 2015 klinisch erhobenen Befunden die "aktuelle" Diagnose einer

   Impingementsymptomatik bei chronischer Bursitis subacromialis gestellt und dies - der konkreten Sachlage entsprechend - bei Status nach zwei Unfällen und zweimaliger operativer Rekonstruktion der Rotatorenmanschette (vgl. Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 1. April 2015, UV 2014/31; act. G 6.1; siehe auch act. G 4.1 f., G 4.4, G 4.13). Med. pract. J. führt weiter aus, dass die Rotatorenmanschettenfunktion bei der Untersuchung intakt gewesen sei. Zur besseren diagnostischen Einordnung der Beschwerden sei eine radiologische Reevaluation (vgl. act. G 4.43) veranlasst worden. MR-tomographisch hätten sich regelrechte postoperative Verhältnisse bezüglich der reinserierten Supraspinatussehne gezeigt, welche in Kontinuität erhalten sei. Es bestehe eine Bursitits subacromialis mit verdickter, teils wohl narbig veränderter Bursa, was die angegebenen Beschwerden erkläre. Aus ihrer Sicht stünden die angegebenen Beschwerden nicht in einem überwiegend wahrscheinlich kausalen Zusammenhang zum Unfallereignis vom 13. August 2014. Sie beurteile den Kausalzusammenhang lediglich als möglich. Diese Beurteilung stütze sich auf die Überlegungen, dass beim Beschwerdeführer ein Vorzustand mit ausgedehnter Schulterverletzung bestehe, der Beschwerdeführer nach dem ersten Unfall vom 1. Dezember 2011 unter anhaltenden Schulterbeschwerden gelitten habe und es beim zweiten Unfall vom 13. August 2014 zu einer Reruptur der operierten Supraspinatussehne gekommen sei, welche sich heute in Kontinuität erhalten darstelle. Versicherungsmedizinisch habe das zweite Ereignis somit zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des Vorzustandes geführt. Der Status quo sine sei erreicht (act. G 4.45).

4. Am 26. März 2016 erfolgte eine Untersuchung des Beschwerdeführers durch Dr. K. . Dieser hielt im Bericht vom 29. März 2016 fest, dass die nochmals studierten MRI-Bilder vom Februar 2016 im Vergleich zum Vorbild eine unverändert bestehende Atrophie der Supraspinatussehnenmuskulatur, jedoch Signalalterationen im Bereich der Sehneninsertionsstelle am T. (Tuberculum) majus mit deutlichen postoperativen Veränderungen zeigen würden. Zudem sei sowohl auf dem MRI als auch auf dem Röntgenbild ein stark erhöhter Acromionindex von 0.9 sowie ein Acromion Typ III nach Bigliani sichtbar. Er denke, dass aufgrund dessen bei Status nach zweimaliger Schulteroperation weitere Impingementbeschwerden für die aktuellen Schmerzen verantwortlich seien. Eine Operation mit Befreiung der Sehne durch Acromioplastik wäre mit hoher Wahrscheinlichkeit schmerzlindernd (act. G 4.53).

5. Gemäss Stellungnahme von med. pract. J. vom 27. Mai 2016 lieferte der Bericht von Dr. K. keine neuen Erkenntnisse, die Anlass zur Korrektur ihrer Beurteilung vom 8. März 2016 geben würden. Der Beschwerdeführer leide unter Impingementbeschwerden, für die Dr. K. eine Anlageanomalie (Acromion Typ III) verantwortlich mache. Diese Anlageanomalie sei nicht unfallkausal. Die rekonstruierte Supraspinatussehne sei intakt. Somit würden sich keine Hinweise auf eine richtunggebende Verschlimmerung des Vorzustands ergeben (act. G 4.54).

4.5

1. Bei der Würdigung der ärztlichen Beurteilungen von med. pract. J. ist zu berücksichtigen, dass es sich dabei gewissermassen um vertrauensärztliche und somit versicherungsinterne Stellungnahmen handelt. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit versicherungsinterner ärztlicher Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 470 E. 4.4 mit Hinweis; bestätigt in Urteil des Bundesgerichts vom 23. November 2012, 8C_592/2012, E. 5.3).

2. Die Feststellung von med. pract. J. , der Beschwerdeführer leide unter einer Anlageanomalie (vgl. act. G 4.6, G 4.8: Acromion Typ III, ein ausgeprägt nach lateral abfallendes Akromion bzw. Schulterdach) lässt sich den Untersuchungsberichten der MR-Arthrographien des rechten Schultergelenks vom 8.

   Januar 2013 (act. G 4.6) und 9. September 2014 (act. G 4.8) entnehmen. Damit ist beim Beschwerdeführer ein unfallfremder Vorzustand ausgewiesen, der von Dr. D. - wie von med. pract. J. verstanden - in einen kausalen Zusammenhang zu den Impingementbeschwerden des Beschwerdeführers gestellt wird. Dieser medizinische Zusammenhang erscheint an sich schlüssig und überzeugend. So wird durch das abfallende Akromion der Subakromialraum verschmälert und die Entstehung bzw. Erhaltung einer Bursitis begünstigt (vgl. dazu DEBRUNNER, a.a.O., S. 727 f.; PSCHYREMBEL, a.a.O., S. 1005: Impingement-Syndrom, subakromiales; http:// www.orthozentrum.ch/de/Schulter-EllbogenHand/Rotatorenmanschettenruptur- und Impingementsyndrom,-https://www.schulthessklinik.ch/de/fachbereiche/medizinische-

   zentren/schulterchirurgie-ellbogenchirurgie/fachinformationen/impingement-syndrom/, beide abgerufen am 10. Oktober 2017). Ebenfalls unbestritten scheint, dass die arthroskopische Rekonstruktion der vom Beschwerdeführer beim Unfall vom 13. August 2014 erlittenen Rotatorenmanschettenläsion erfolgreich war bzw. sich bezüglich der reinserierten Supraspinatussehne regelrechte postoperative Verhältnisse zeigen (act. G 4.43). Wie die nachfolgenden Erwägungen zeigen, erscheint damit jedoch für das Gericht das Dahinfallen einer kausalen Bedeutung des Unfalls vom 13. August 2014 allenfalls auch des früheren Unfalls vom 1. Dezember 2011 für die über den 8. März 2016 fortdauernden Schmerzen noch nicht überwiegend wahrscheinlich nachgewiesen.

3. Eine Bursitis wurde erstmals von Dr. D. anlässlich seiner Untersuchung vom 18. Februar 2015 als Ursache für die Beschwerden des Beschwerdeführers in Erwägung gezogen (act. G 4.21). Nach einer zunächst wirksamen Infiltration

subacromial Schulter rechts mit Kenacort/Bupivacain vom 19. Februar 2015 unterbrach er zwar seine Behandlung, dies jedoch unter dem Vorbehalt des Bedarfs einer Wiedervorstellung. Die Regredienz der Kapsulitis sei weiter zu beobachten (act. G 4.22). In seinem Bericht vom 13. März 2015 hielt Dr. D. ebenfalls fest, dass der Verlauf längerfristig zu beobachten sei. Insbesondere weil es sich um eine Reruptur mit posttraumatischer Genese handle, sei im weiteren Verlauf auch mit der Möglichkeit einer nicht heilenden Sehne zu rechnen, sodass längerfristig gegebenenfalls Folgebeschwerden bleiben könnten (act. G 4.23). In der daraufhin von der Beschwerdegegnerin bei ihrem beratenden Arzt eingeholten Kausalitätsbeurteilung vom 20. Mai 2015 ging auch dieser davon aus, dass die anhaltenden Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch das Ereignis vom 13. August 2014 verursacht würden und stellte in Übereinstimmung mit Dr. D. fest, dass sich postoperativ eine partielle Frozen Shoulder entwickelt habe, diese noch physiotherapeutisch behandelt werde und der Endzustand noch nicht erreicht sei. Offenbar habe Dr. D. die Behandlung abgeschlossen, obwohl die Situation unbefriedigend gewesen sei, was nicht verständlich sei (act. G 4.26). Am 24. Februar 2016 wurde schliesslich beim Beschwerdeführer radiologisch ein Reizzustand der Bursa subacromialis erhoben (act. G 4.43). Die zuvor von med. pract. J. am 10. November 2015 gemachte Aussage - der Beschwerdeführer sei offenbar wegen der rechten Schulter nicht mehr in ärztlicher Behandlung, weshalb scheinbar keine nennenswerten Beschwerden mehr vorliegen

würden - ist zwar nicht abwegig, doch steht sie insgesamt allein da und ist in Anbetracht der Kausalitätsbeurteilung des beratenden Arztes der Beschwerdegegnerin vom 20. Mai 2015 auch zu relativieren (act. 4.33). So waren eine Bursitis, eine Impingement-Problematik bzw. eine Kapsulitis nicht nur im Zeitpunkt der Leistungseinstellung, sondern gleichermassen auch im Zeitpunkt, als offenbar noch ärztlich übereinstimmend von kausalen Unfallfolgen ausgegangen worden war, das wesentliche Thema. Die Feststellungen, wonach der Zustand der operierten Supraspinatussehne zufriedenstellend sei, vermögen allein als Argumentation für ein Dahinfallen der Unfallkausalität nicht zu überzeugen. Tatsächlich ist beim Beschwerdeführer von einem anlagebedingten, aber eben auch von einem unfallkausalen Vorzustand auszugehen. Letzterer lässt es - wie von Dr. D. in seinem Bericht vom 13. März 2016 angesprochen (act. G 4.23) - als nachvollziehbar erscheinen, dass eine Supraspinatussehne nach zwei Rupturen bzw. zwei Operationen medizinisch eine andere, ungünstigere Ausgangslage darstellt als eine gesunde Supraspinatussehne. Gerade auch med. pract. J. hält fest, dass der Beschwerdeführer nach dem ersten Unfall unter anhaltenden Schulterbeschwerden gelitten habe, womit allenfalls noch Folgen des ersten Unfalls vorgelegen haben könnten. Der alleinige Umstand, dass sich die operierte Supraspinatussehne heute in Kontinuität darstellt, schliesst mithin weitere Unfallrestfolgen nicht in jedem Fall aus. Immerhin stellte Dr. K. trotz der regelrechten Atrophie der Supraspinatussehnenmuskulatur auf den MR-Arthropgraphie-Bildern vom 24. Februar 2016 Signalalterationen im Bereich der Sehneninsertionsstelle am T. majus mit deutlichen postoperativen Veränderungen fest (act. G 4.53). Erklärungen dazu sind dem Bericht von Dr. K. nicht zu entnehmen, obwohl solche angesichts der obgenannten Frage von Interesse wären. Laut medizinischer Literatur können offenbar nach Rotatorenmanschettenoperationen Operationsnarben zurückbleiben (vgl. dazu DEBRUNNER, a.a.O., S. 86). Es stellt sich somit die Frage, ob im konkreten Fall Operationsnarben zu Verdickungen geführt haben könnten, welche das Zusammenspiel der einzelnen Strukturen des Schultergelenks durch eine Verengung des Raums unter dem Acromion gestört haben könnten. Erfolgt eine Operation wegen einer Unfallverletzung, stellt nämlich auch eine allenfalls dadurch entstandene Operationsnarbe bzw. eine daraus erwachsene weitere gesundheitliche Problematik (beispielsweise eine Bursitis) eine (sekundäre) Unfallfolge dar. Anzufügen ist

schliesslich Folgendes: Im Rahmen der Operation vom 21. Februar 2013 wurden vom Acromion immerhin 3 mm Knochen reseziert (vgl. act. G 4.4). Damit erscheint das von med. pract. J. gegen eine Unfallkausalität vorgebrachte Hauptargument, alleiniger Grund für die Einengung unter dem Schulterdach sei eine Anlageanomalie zumindest auch als relativiert.

4.6 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass es dem Gericht anhand der vorliegenden medizinischen Beurteilungen, insbesondere denjenigen von med. pract. J. , nicht möglich ist, mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu beurteilen, ob es sich bei den anhaltenden Schulterbeschwerden bzw. der Impingement- Symptomatik mit Bursitis subacromialis um eine zumindest teilweise sekundäre traumatische Folge der Unfälle vom 1. Dezember 2011 und 13. August 2014 handelt ob die besagte Gesundheitsproblematik des Beschwerdeführers einzig noch auf seine Anlageanomalie im Bereich des Schulterdachs zurückzuführen ist. Für eine abschliessende Beurteilung dieser Frage sind weitere medizinische Abklärungen notwendig, welche die Beschwerdegegnerin - unter Beizug eines externen Fachspezialisten - durchzuführen haben wird.

5.

1. Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist die Beschwerde unter Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids vom 14. Juni 2016 (act. G 4.55) teilweise gutzuheissen und die Streitsache zu ergänzenden medizinischen Abklärungen im Sinn der Erwägungen und anschliessend neuer Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

2. Gerichtskosten sind keine zu erheben (Art. 61 lit. a ATSG).

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1.

In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 14. Juni 2016 aufgehoben und die Streitsache zu ergänzenden medizinischen Abklärungen im Sinn der Erwägungen und anschliessend neuer Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

2.

Es werden keine Gerichtskosten erhoben.