Urteil Kantonsgericht (VD)

b) Il convient de préciser que les factures n° 4 54 993 930, n° 4 54 993 974 et n° 4 71 476 175 n’ont pas été produites par le demandeur. Leur existence n’est toutefois pas contestée par la CNA, qui a admis les avoir retournées pour correction (pièces 124 et 141).

c) A noter que selon les indications de la CNA (pièce 141), la facture n° 4 62 352 260 établie le 3 mai 2016 porte notamment sur une consultation du 21 octobre 2015, qui aurait été facturée à double dans la facture n° 4 54 601 114. Cette deuxième facture ne figure pas dans les conclusions de la réplique et n’a pas été produite. Il va de soi que la facture n° 4 62 352 260 ne doit être intégralement réglée par la CNA que pour autant que les prestations sur lesquelles elle porte n’aient pas déjà été prises en charge dans le cadre d’une autre facture.

On peut également noter que, selon la CNA, les factures nos 4 63 074 534, 4 63 074 536 et 4 63 501 394 sont respectivement un doublon des factures nos 4 62 841 414, 4 53 459 346 et 4 63 141 769. Ces trois dernières factures ont toutefois été retirées des conclusions entre la demande et la réplique, et la CNA ne fait pas valoir qu’elles auraient été payées.

d) S’agissant de la facture n° 4 73 179 200, la CNA fait valoir, dans ses déterminations (pièces 124 et 141), que le rapport facturé le 20 juin 2017 est déjà compris dans le forfait DRG puisque le patient a été hospitalisé du 20 au 25 juin 2017. Le Dr O.____ ne s’est pas prononcé sur ce point. Outre le fait qu’aucun document ne figure au dossier concernant cette hospitalisation, le forfait DRG applicable est payé à l’hôpital, de sorte qu’on peine à voir pour quelle raison le Dr O.____ ne pourrait pas être indemnisé pour un rapport qu’il a établi, dont l’existence n’est pas contestée et qui apparaît avoir été rédigé en son nom et non pour le compte de l’hôpital. L’argumentation très succincte et dénuée de moyens de preuve de la CNA ne permet dès lors pas de s’opposer au paiement de l’intégralité de la facture suivante :

e) On ne peut que déplorer l’absence de déterminations précises des parties au sujet du règlement ou non des factures suivantes. Celles-ci doivent être payées par la CNA si tel n’a pas déjà été le cas :

f) Certaines des factures listées dans les conclusions de la réplique n’ont pas à être payées intégralement par la CNA.

aa) Ainsi, comme jugé ci-dessus (consid. 6d/cc), seule une durée de consultation de 30 minutes (au lieu de 40) doit être à charge de la CNA dans la facture n° 4 62 861 538. Celle-ci doit dès lors être payée dans la mesure suivante :

De même, comme examiné ci-dessus (consid. 6d/bb), il convient de déduire de la facture suivante le montant relatif à la position Tarmed 00.0140 :

Il y a également lieu de soustraire le montant facturé pour l’examen par le spécialiste en orthopédie (position Tarmed 24.0010) dans la facture suivante (consid. 6j) :

bb) Il ressort des pièces 124bis (CD-rom) et 141 que, pour les factures suivantes, la CNA a requis du demandeur une justification sur certaines positions Tarmed facturées, respectivement la transmission de documents facturés, comme elle est en droit de le faire. Le demandeur ne fait pas valoir qu’il aurait apporté les justifications demandées et n’a, en particulier, produit aucune pièce devant le Tribunal de céans exposant les raisons des positions Tarmed facturées. Cela étant, en l’absence de justification au dossier, le montant relatif à ces positions doit être déduit des factures en question. La CNA est donc invitée à payer les factures précitées pour les montants suivants :

g) Il convient de rejeter la demande en paiement du Dr O.____ relative à certaines factures listées dans les conclusions de la réplique.

aa) Il apparaît que la facture n° 4 61 276 751 établie le 1er février 2016 pour un montant de 171 fr. 55 (pièces 34bis et 142) a été – après avoir été retournée par la CNA – remplacée par une nouvelle facture portant le n° 4 61 638 336 et ayant pour montant celui de 106 fr. 20 (pièce 144), laquelle a été payée par la CNA. Dans ses déterminations du 29 octobre 2021, le Dr O.____ relève que la facture initiale, qui porte sur le temps réel de consultation, demeure impayée (allégué 450). Il reconnaît cependant avoir établi une nouvelle facture pour les mêmes prestations, qui a été réglée (allégué 453). Dans la mesure où il est admis que les deux factures portent sur les mêmes prestations, il se justifie de considérer que la facture initiale n° 4 61 276 751 n’a plus de raison d’être. Il convient en effet de prendre acte du fait que le Dr O.____ a consenti à établir une nouvelle facture portant sur une durée de consultation moins longue, alors qu’il aurait pu, comme il l’a fait pour d’autres factures, exiger le paiement de la facture initiale. La facture initiale n’a donc pas à être payée :

bb) La facture suivante concerne un cas bouclé depuis le 16 mai 2016 selon les indications de la CNA. Le demandeur n’a pas répondu à cet argument, ni produit aucun document établissant que cette facture serait à la charge de la CNA. Il n’y a par conséquent pas lieu d’ordonner son paiement :

cc) De même, la facture suivante concerne un cas clos, dans lequel la CNA a mis fin à ses prestations le 30 septembre 2016 (pièces 141 et 160). Contrairement à ce qu’indique le Dr O.____ dans ses déterminations du 24 octobre 2021, cette facture ne concerne pas le patient P. A., de sorte qu’on peut douter qu’elle ait effectivement été réglée par la CNA comme il l’indique. Quoi qu’il en soit, compte tenu de la fin du droit aux prestations, il n’y a pas lieu d’ordonner le paiement de cette facture :

dd) La facture n° 4 64 506 669 porte sur des prestations qui ont été également facturées dans la facture n° 4 69 075 538 (voir pièces 34bis et 150). Le paiement de cette seconde facture ayant été ordonné ci-dessus, la première facture n’a pas à être réglée :

ee) Les factures concernant le patient P. A. ont été réglées par la CNA, si bien qu’il n’y a pas lieu d’en ordonner le paiement. Il s’agit des factures suivantes :

h) Il reste encore à examiner la facture n° 4 54 993 915, établie le 30 décembre 2015 pour un montant de 70 fr. 25. Selon la CNA, il s’agit d’un cas clos, pour lequel aucune rechute n’a été annoncée (pièces 124, 141, 161 et 161bis). Or il s’avère que cette facture s’inscrit en réalité en lien avec l’assurance militaire, comme mentionné par le Dr O.____ dans ses déterminations du 29 octobre 2021 et qu’elle fait suite à une acceptation de prise en charge par la CNA, que celui-ci a produite sous pièce 52. C’est de manière manifestement erronée que le demandeur attribue cette facture au patient P. A. dans ces mêmes déterminations (allégué 576), le nom et les autres indications figurant sur la facture ne correspondant pas. Force est de constater que la CNA ne s’est pas déterminée sur le paiement de cette facture au regard de l’assurance-militaire.

La CNA gère l’assurance militaire comme une assurance sociale à part entière avec une comptabilité distincte (art. 67 al. 1 LAA ; art. 81 al. 2 LAM [loi fédérale du 19 juin 1992 sur l’assurance militaire ; RS 833.1] en lien avec l’art. 35a al. 1 OAM [ordonnance du 10 novembre 1993 sur l’assurance militaire ; RS 833.11]). Le système de l’assurance militaire diffère passablement de celui de l’assurance-accidents, mais, à l’instar de la LAA, la LAM prévoit que lorsqu’il ordonne ou exécute des mesures à des fins thérapeutiques ou diagnostiques, le personnel médical doit se limiter aux mesures exigées par le but du traitement, à défaut de quoi l’assurance militaire peut réduire, voire refuser à ces personnes les sommes versées au titre de prestations qui dépassent cette limite ou en exiger d’elles la restitution (art. 25 LAM). Dans ce contexte, le fournisseur de prestations remet à l’assurance militaire une facture détaillée et compréhensible ; il lui transmet aussi toutes les indications dont elle a besoin pour se prononcer sur le droit aux prestations et vérifier le calcul de la rémunération ainsi que le caractère économique des prestations (art. 25a LAM). Les litiges entre l’assurance militaire et les personnes exerçant une activité dans le domaine médical sont de la compétence du tribunal arbitral (art. 27 al. 1 LAM).

Il n’apparaît pas que le non-paiement de la facture n° 4 54 993 915 puisse être justifié par le caractère non économique des prestations, qui consistent en une consultation de 15 minutes et un rapport médical sur formulaire. Il faut bien plutôt constater que cette facture n’a pas été établie correctement puisqu’elle indique la LAA comme loi applicable en lieu et place de la LAM et qu’elle n’a pas été adressée, comme il se doit, en vue d’une prise en charge par l’assurance militaire. On ne peut que regretter que ces erreurs, qui auraient aisément pu être vues et corrigées par les parties, à tout le moins en cours de procédure, aient conduit le Tribunal de céans à devoir prendre position sur le non-paiement de cette facture. Au final, il appartiendra à la CNA de payer cette facture dans le cadre de l’assurance militaire :

10. Le demandeur conclut à l’octroi d’intérêts moratoires de 5 % dès le 31e jour après l’établissement des factures.

a) Selon la jurisprudence constante du Tribunal fédéral, il n'y avait en principe pas place, jusqu'à l'entrée en vigueur de la LPGA, pour des intérêts moratoires dans le domaine du droit des assurances sociales, dans la mesure où ceux-ci n’étaient pas prévus par la loi. Des exceptions se justifiaient toutefois en cas de manœuvres illicites ou purement dilatoires de la part du débiteur (ATF 131 V 358 consid. 1.2 et les références ; cf. également ATF 145 V 18 consid. 4.1). Ces principes étaient également valables – et le sont toujours – en ce qui concerne les intérêts moratoires réclamés sur des prétentions pouvant donner lieu à un litige devant un tribunal arbitral ; dans ce cas, il y a lieu toutefois de tenir compte d'un accord éventuel intervenu entre les parties à une convention quant aux conséquences d'un retard dans le paiement (ATF 119 V 78 consid. 3a et les références).

b) En l’espèce, dans la mesure où la LPGA n’est pas applicable et qu’il n’existe pas de dispositions dans la LAA prévoyant le paiement d’intérêts moratoires dans les contestations portées devant le tribunal arbitral, ni dans la Convention Tarmed LAA, il y a lieu de s’en tenir à la jurisprudence précitée, selon laquelle des intérêts moratoires ne sont pas dus, sauf circonstances particulières. De telles circonstances ne sont en l’occurrence pas présentes, de sorte qu’il ne se justifie pas d’ordonner le paiement d’intérêts moratoires sur les factures à régler.

11. a) La globale conformité des durées des consultations analysées au principe d’économicité n’empêche pas la CNA de pouvoir continuer, lorsque cela paraît justifié, à solliciter des explications de la part du Dr O.____ dans le cadre du contrôle des factures auquel elle procède. Il lui appartient de déterminer, sur la base de l’ensemble des pièces au dossier, les cas dans lesquels elle estime qu’un complément d’information est nécessaire de la part du demandeur, mais elle ne saurait systématiquement lui retourner les factures portant sur des consultations supérieures à 30 minutes. A ce sujet, même si la CNA se défend d’avoir procédé à un refus systématique lié à la durée de la consultation, il n’en demeure pas moins qu’elle avait fixé, dans son courrier du 20 juillet 2017, une limite de temps pour le paiement des factures, au-delà de laquelle une justification serait nécessaire.

b) Il est également rappelé au Dr O.____ l’obligation de se limiter à ce qui est exigé par le but du traitement (art. 54 LAA) et, partant, l’obligation qui lui incombe de fournir à la CNA toutes les indications nécessaires pour qu'elle puisse se prononcer sur le droit aux prestations et vérifier le calcul de la rémunération ou le caractère économique de cette dernière (ATF 136 V 141 consid. 4.2 et les références). Les parties ont, à ce sujet, fait part de points de vue opposés, la CNA reprochant au demandeur de ne pas répondre à ses demandes de justification, respectivement d’apporter des explications lacunaires (réponse, duplique et courrier du 24 février 2023), et le Dr O.____ estimant que la CNA n’avait pas justifié ses refus de prise en charge malgré les explications qu’il avait apportées et de ne pas avoir soumis au médecin d’arrondissement les dossiers contestés (réplique), la CNA s’en défendant en alléguant qu’elle soumettait au médecin d’arrondissement les cas qui nécessitaient un avis médical (duplique). Le demandeur est invité, dans les cas où la CNA lui en fera la demande, à exposer de manière précise les motifs médicaux justifiant des durées de consultation plus longues et à transmettre les pièces y relatives, et la CNA est invitée à examiner attentivement les explications et pièces apportées, au besoin en les soumettant à son médecin d’arrondissement, dont elle ne s’écartera pas sans raison de l’appréciation (cf. à cet égard consid. 6c supra).

12. a) Au vu de ce qui précède, la demande est partiellement admise. La CNA est invitée à régler les factures dans la mesure précisée sous consid. 9 ci-dessus. Il en résulte que la défenderesse doit immédiatement paiement au demandeur d’un montant de 26'547 fr. 35. Il convient également de lever l’opposition totale formée par la défenderesse à l’encontre du commandement de payer dans la poursuite n° [...] de l’Office des poursuites du district de […] à hauteur de ce montant.

b) Les frais de procédure sont fixé à 20'000 fr., compte tenu de l’importance et de la difficulté de la cause (art. 4 al. 1 TFJDA [tarif cantonal vaudois des frais judiciaires et des dépens en matière administrative du 28 avril 2015 ; BLV 173.36.5.1], en corrélation avec les art. 45 et 49 al. 1 LPA-VD). Ils comprennent 9'625 fr. de frais d’expertise et 4'750 fr. 58 de frais de traduction. Vu l’issue du litige, ces frais seront mis à la charge du demandeur, pour un quart, soit 5'000 fr., et de la défenderesse, pour trois quarts, soit 15'000 francs. S’y rajoutent, pour la CNA, les 200 fr. mis à sa charge dans l’ordonnance du 22 mars 2019 relative à la requête de mesure provisionnelle. Les frais sont en partie compensés avec les avances de frais versées par le demandeur pour un montant de 10'900 fr. (900 fr. + 6'000 fr. + 4'000 fr.) et par la défenderesse pour un montant 2'500 francs. Le solde de 6'800 fr. devra être payé au Tribunal arbitral par la CNA.

c) La défenderesse versera au demandeur la somme de 5'000 fr. à titre de dépens partiels (art. 11 al. 1 et 2 TFJDA, en corrélation avec l’art. 55 LPA-VD), ainsi que la somme de 5'900 fr. à titre de remboursement de l’avance de frais versée.

Par ces motifs,

le Tribunal arbitral des assurances

prononce :

I. La demande est partiellement admise.

II. La Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accident est condamnée à payer à O.____ un montant de 26'547 fr. 35 (vingt-six mille cinq cent quarante-sept francs et trente-cinq centimes).

III. L’opposition formée par la Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents au commandement de payer dans la poursuite n° [...] de l’Office des poursuites du district de […] est définitivement levée à concurrence du montant de 26'547 fr. 35 (vingt-six mille cinq cent quarante-sept francs et trente-cinq centimes).

IV. Les frais de procédure sont arrêtés à 20'200 fr. (vingt mille deux cents francs) et mis à la charge de O.____, à concurrence de 5'000 fr. (cinq mille francs), et de la Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents, à concurrence de 15'200 fr. (quinze mille deux cents francs). Ces frais sont partiellement compensés avec les avances de frais versées par les parties. Le solde de 6'800 fr. (six mille huit cents francs) doit être payé au Tribunal arbitral par la Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents.

V. La Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents versera au demandeur la somme de 10'900 fr. (dix mille neuf cents francs) à titre de dépens partiels ainsi que de restitution partielle d’avance de frais de procédure.

Le président : La greffière :

Du

Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est notifié à :

Me Corinne Monnard Séchaud (pour O.____),

Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents,

- Office fédéral de la santé publique,

par l'envoi de photocopies.

Le présent jugement peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).

La greffière :