Urteil Kantonsgericht (VD)

Il ressort également du calendrier de substitution produit par B.____, pour l’année 2013, que celui-ci s’est injecté 7 mg de novoseven le 19 juin 2013 en raison d’une hémorragie au pied gauche après avoir laissé tomber son téléphone portable sur l’orteil, 7 mg le 7 juillet 2013, à la suite d’un coup sur le mélangeur de la douche, 7 mg le 24 septembre 2013, puis 7 mg le 25 septembre 2013, ensuite d’une hémarthrose spontanée à la cheville droite, et enfin 7 mg le 24 décembre 2013, en raison d’un « fil opératoire qui ressort » et d’un gonflement, avec douleur, au genou gauche.

cc) Les notices de consultations téléphoniques figurant au dossier (pièces 86.1 ss de la défenderesse) rapportent par ailleurs ce qui suit :

- Le 6 janvier 2011, l’assuré a appelé le CHUV en raison de douleurs de la cheville survenues ensuite d’une séance de physiothérapie, sans notion de traumatisme, mais avec une impotence fonctionnelle et un discret œdème. Une dose de 7 mg de novoseven a été prescrite, à réévaluer en fonction de l’évolution. Du celebrex a également été prescrit, de même que l’application de glace, du repos et la décharge du membre inférieur gauche. L’assuré a rappelé le lendemain. Il allait mieux. Du celebrex a été prescrit, ainsi que la poursuite de la décharge pendant le week-end. Le 10 janvier 2011, l’assuré a rappelé. Il avait pris une dose de novoseven (7 mg) la veille. Les douleurs à la cheville persistaient, mais l’œdème avait disparu. Les examens orthopédiques et radiographiques réalisés ne montraient pas de signe d’hémarthrose. La poursuite du traitement par celebrex et de la physiothérapie ont été prescrits.

- La consommation de novoseven les 5 et 6 mars 2011 a notamment été documentée ensuite d’une consultation de l’assuré aux urgences en raison de douleurs dans la jambe gauche, après un coup de pied dans une porte quelques jours auparavant. L’assuré avait pris du novoseven («3x ? »), puis avait consulté les urgences en raison des douleurs. Le diagnostic de contusion simple a été posé. Les hématologues du CHUV étaient passé voir l’assuré.

- Le 12 juin 2011, l’assuré a téléphoné au CHUV en raison d’une « chute (a glissé) dans sa baignoire ». Il ressentait une douleur très aiguë du genou droit, qui a persisté après une heure malgré le repos, l’application de glace et la prise de celebrex. Les mouvements du genou étaient très limités. Une dose de novoseven 7 mg a été prescrite, la situation étant à réévaluer après deux heures. En l’absence d’amélioration, l’assuré a été invité à s’administrer une nouvelle dose de novoseven, puis à reprendre contact. Le lendemain, l’assuré a rappelé et a informé la Prof. I.____ du fait qu’il avait pris deux doses de 7 mg de novoseven le 12 juin, qu’il n’en avait plus repris par la suite et qu’il allait mieux. La Prof. I.____ a prescrit l’application de glace, du repos, ainsi que du celebrex. Le 14 juin 2011, lors d’un nouvel appel téléphonique, il a été convenu de reprendre progressivement la mobilisation, sous celebrex, sans nouvelle administration de novoseven.

- Le 21 février 2012, l’assuré a appelé le CHUV ensuite d’une chute avec des douleurs aiguës au niveau du dos. Il s’était déjà administré une dose de 7 mg de novoseven. Il a été convenu de réévaluer la situation et de rappeler dans deux heures en l’absence d’amélioration. Le lendemain, l’assuré a rappelé et déclaré qu’il allait mieux. Il n’y avait pas eu de nouvelle injection de novoseven.

- Le 26 juin 2012, l’assuré a appelé le CHUV parce qu’il présentait de fortes douleurs de la hanche gauche après un tour à vélo. Il ne pouvait plus se mobiliser, s’était couché et avait appliqué de la glace. Il a été convenu qu’il s’administre 7 mg de novoseven, qu’il prenne du celebrex et qu’il rappelle en l’absence d’amélioration dans les deux heures.

- Le 30 juillet 2012, l’assuré a appelé le CHUV après un « coup violent sur la tête », au niveau du front, en passant une porte trop basse. Il n’y avait pas eu de saignement. L’assuré avait appliqué de la glace et s’était administré une dose de 7 mg de novoseven. Il a été convenu qu’il vienne aux urgences (après avoir appelé la Prof. I.____ préalablement) si les maux de tête augmentaient, ou en cas de perte de connaissance, de nausées ou de vomissements. Le lendemain, l’assuré a rappelé pour dire qu’il allait bien.

- Le 27 octobre 2012, l’assuré a appelé le CHUV après une « chute », avec des douleurs du poignet droit. Les douleurs empêchaient la mobilisation. Il avait pris du celebrex, avait appliqué de la glace et s’était tenu au repos, sans toutefois constater d’amélioration. Il a été convenu qu’il s’administre 7 mg de novoseven et qu’il rappelle en l’absence d’amélioration dans les deux heures.

dd) Il ressort, enfin, du dossier produit par le médecin-conseil d’EasySana à la demande du Tribunal arbitral que du novoseven a été prescrit à B.____ à l’occasion d’une ablation de dents de sagesse le 23 août 2011. La dose prévue était de 7 mg (90 ug/kg) une demi-heure avant l’intervention, puis toutes les 2 à 3 heures pendant 24 à 48 heures en fonction de l’évolution. En l’absence d’autre précision, on admettra que des doses de 56 mg par jour ont été prescrites pendant trois jours, soit 8x7 mg par jour (8x5 mg + 8x2 mg), c’est-à-dire 24 doses de 5 mg et 24 doses de 2 mg pour ce traitement. Cela correspond, à une dose près de 7 mg, à la facture établie par le CHUV le 29 août 2011 pour la remise de 23 doses de 5 mg et 23 doses de 2 mg les 25 juillet et 23 août 2011 (8x5 mg + 8x2 mg le 25 juillet 2011 et 15x5 mg + 15x2 mg le 23 août 2011).

ee) Au vu de ce qui précède, on doit tenir pour établi, au degré de la vraisemblance prépondérante, que B.____ a bénéficié de l’injection des doses suivantes de novoseven entre les mois d’août 2010 et décembre 2013 : 2x7 mg le 22 septembre 2010, en raison de douleurs importantes du genou gauche avec limitation du mouvement, 1x7 mg le 11 octobre 2010 ensuite d’un choc sur le pied gauche, 1x7 mg le 6 janvier et 1x7 mg le 9 janvier 2011 en raison d’une hémarthose de la cheville gauche, 4x7 mg le 5 mars 2011 et 4x7 mg le 6 mars 2011 ensuite d’une contusion du membre inférieur gauche, 1x7 mg le 14 avril 2011 en raison d’un épisode douloureux au niveau du genou et de la cheville gauche, 1x7 mg le 30 mai 2011 ensuite d’un choc sur le pied droit, 2x7 mg le 12 juin 2011 ensuite d’une chute ou d’une glissade dans sa baignoire, 1x7 mg le 11 août 2011 ensuite d’un choc sur le pied gauche, 24x7 mg les 23, 24 et 25 août 2011 (au total) dans le contexte de l’ablation de dents de sagesse, 1x7 mg le 23 décembre 2011 ensuite d’un coup sur le ventre, 1x7 mg le 21 février 2012 ensuite de douleurs au niveau du dos, 1x7 mg le 30 avril 2012 à la suite d’un choc sur le genou droit, 1x7 mg le 26 juin 2012 en raison de douleurs à la hanche, 1x7 mg le 30 juillet 2012 ensuite d’un coup à la tête, 1x7 mg le 6 octobre 2012 ensuite d’un coup sur le genou droit, 1x7 mg le 10 octobre 2012 ensuite d’un coup sur le quadriceps, 1x7 mg le 27 octobre 2012 ensuite de douleurs du poignet droit, 1x7 mg le 19 juin 2013 en raison d’une hémorragie au pied gauche, 1x7 mg le 7 juillet 2013 à la suite d’un coup sur le mélangeur de la douche, 1x7 mg le 24 septembre 2013, puis 1x7 mg le 25 septembre 2013, ensuite d’une hémarthrose spontanée à la cheville droite, et enfin 1x7 mg le 24 décembre 2013 en raison de douleurs au genou gauche.

b) Rien ne permet de considérer que ces injections auraient été effectuées sans indication médicale valable et contrairement aux critères d’adéquation et d’économicité fixés à l’art. 32 LAMal. Elles correspondent, au total, à 55x7 mg, soit 55x5 mg et 55x2 mg. A contrario, la documentation produite par le CHUV ne permet pas d’établir que les doses remises à l’assuré entre le mois d’août 2010 et le mois de décembre 2013 étaient justifiées médicalement dans la mesure où elles excèdent ce qui précède. Les doses excédentaires sont de 72x5 mg et 72x2 mg (127x5 mg – 55x5 mg et 127x2 mg – 55x2 mg). Sur ce point, l’Etat de Vaud supporte les conséquences de l’absence de preuve, faute d’avoir mieux documenté le traitement alors même qu’EasySana ne payait plus les factures relatives au novoseven depuis le fin du mois de mars 2010, avait demandé des renseignements complémentaires sur le diagnostic précis, les raisons médicales justifiant l’injection de novoseven et la fréquence des injections, les 13 avril et 24 juin 2010, puis avait expressément mis en doute l’efficience du traitement, le 8 septembre 2010 (voir, pour le surplus, consid. 11 d/bb in fine).

Il résulte de ce qui précède que sur les factures du CHUV à EasySana pour la période d’août 2010 à décembre 2013, un montant de 442’080 fr. doit être retranché (72 x 4’367 fr. 70 [5 mg] et 72 x 1’772 fr. 30 [2 mg]).

14. EasySana a allégué que le CHUV avait obtenu des rabais de la part de la firme [...], qui produit le novoseven. Elle n’a toutefois nullement rendu vraisemblable cette allégation contestée par l’Etat de Vaud. Une instruction complémentaire sur ce point n’est donc pas nécessaire, étant précisé qu’Easysana n’a requis aucune mesure d’instruction précise à propos de cette allégation.

15. a) Pour la période du 1er janvier 2010 au 31 décembre 2013, les factures du CHUV figurant au dossier totalisent un montant de 4'134'174 fr. 55. Ce montant comprend une facture de 6'646 fr. 70 émise le 18 juillet 2011 (facture numéro [...]), pour une prestation médicale du 7 juillet 2011. EasySana invoque la prescription à propos de cette dernière facture, qui n’a été formellement alléguée en justice par l’Etat de Vaud et n’a fait l’objet de conclusions ampliatives de sa part, qu’en octobre 2016. EasySana se réfère à l’art 24 al. 1 LPGA. Cette disposition prévoit en réalité un délai de péremption – non de prescription – de cinq ans dès la fin du mois pour lequel la prestation était due. Dans la mesure où l’Etat de Vaud a fait notifier à EasySana un commandement de payer, le 8 juillet 2016, en se référant à la facture du 18 juillet 2011, pour un montant de 6'646 fr. 70, par réquisition de poursuite du 6 juillet 2016 (pièce 48 du bordereau VIII produit par le demandeur), soit moins de cinq ans après le traitement et l’émission de la facture, l’argumentation d’EasySana est manifestement infondée (cf. art. 134 al. 2 CO [loi fédérale du 30 mars 1911 complétant le Code civil suisse – livre cinquième : droit des obligations ; RS 220], applicable par analogie).

Sur le montant total facturé, de 4'134'174 fr. 55, il convient de retrancher 1'416’189 fr. 40 (974'109 fr. 40 + 442’080 fr. ; consid. 12 in fine et 13b). Il en résulte que le CHUV était en droit de facturer à EasySana, pour toute la période litigieuse, un montant total de 2'717'985 fr. 15.

b) EasySana a acquitté plusieurs des factures que le CHUV lui avait adressées pour la période du 1er janvier 2010 au 31 décembre 2013, pour un total de 3'699'052 fr. 30. Ce montant ressort notamment de la pièce 50 du bordereau IX de l’Etat de Vaud. EasySana est en droit d’exiger la restitution du trop-payé, soit un montant de 981'067 fr. 15 (3'699'052 fr. 30 – 2'717'985 fr. 15).

16. a) EasySana a conclu au paiement d’un intérêt de 5 % l’an dès le 30 décembre 2011 sur le capital exigé en restitution. Si l’on peut concevoir que la privation d’un capital de 981'067 fr. 15 pendant plusieurs années ne soit pas sans conséquences financières et, qu’à l’inverse, la partie adverse ait pu tirer un avantage financier de cette situation, EasySana ne mentionne nulle part la base juridique sur laquelle elle fonde ses prétentions en paiement de l’intérêt demandé ; elle n’allègue par ailleurs pas, ni a fortiori ne démontre qu’elle aurait été victime d’un appauvrissement et que cet appauvrissement eût coïncidé avec un intérêt de 5 % si elle avait disposé de ce capital pendant la période considérée. EasySana n’a pas davantage allégué ni tenté de démontrer que la partie adverse aurait été enrichie de manière illégitime dans une mesure correspondante.

b) Quoi qu’il en soit, l’art. 56 al. 2 LAMal constitue le fondement de l’obligation du fournisseur de prestations de restituer à l’assureur-maladie les sommes perçues à tort pour des prestations dispensées en violation du principe d’économicité. Cette disposition ne prévoit pas le versement d’un intérêt. De longue date, le Tribunal fédéral a par ailleurs refusé de reconnaître un principe général fondant, en droit des assurances sociales, l’obligation de payer un intérêt moratoire ; il a au contraire considéré qu’il n’y avait en principe pas de droit au paiement d’intérêts dans le domaine du droit des assurances sociales, sous réserve d’une base légale expresse ou de manœuvres illicites ou purement dilatoires du débiteur (ATF 101 V 114 consid. 3 ; ATF 108 V 13). Cette jurisprudence s’applique également dans les litiges ouverts devant les tribunaux arbitraux des assurances en matière d’économicité des prestations, sous réserve d’une convention contraire entre les parties (ATF 117 V 351 consid. 2 et, parmi d’autre : TF, arrrêt 145/01 du 6 mai 2002, consid. 5b ; TF, arrêt K 107/01 du 13 mai 2003 consid. 8). Le Tribunal fédéral a maintenu cette jurisprudence après l’entrée en vigueur de la LPGA (ATF 139 V 82 consid. 3.3.1 ss).

c) En l’espèce, EasySana n’invoque aucune disposition d’une convention tarifaire à l’appui de sa demande. L’Etat de Vaud n’a par ailleurs pas usé de manœuvres illicites ou purement dilatoires, qui justifierait, exceptionnellement, d’allouer des intérêts sur le capital à restituer. Dans ces conditions, la demande relative au paiement de tels intérêts doit être rejetée.

17. a) Vu ce qui précède, les conclusions de l’Etat de Vaud tendant à la condamnation d’EasySana au paiement d’un montant en sa faveur de 435'132 fr. 25, plus intérêts, ainsi qu’à la levée des oppositions à divers commandements de payer sont rejetées. Les conclusions d’EasySana tendant à la condamnation de l’Etat de Vaud au paiement d’un montant de 3'699'052 fr. 30, plus intérêts, sont partiellement admises, à concurrence d’un montant de 981'067 fr. 15, sans intérêts.

b) La procédure est onéreuse (art. 45, 109 al. 1 et 116 LPA-VD). Les frais de justice sont fixés à 34’500, compte tenu d’un émolument de 9’325 fr., des frais d’expertises de 7'175 fr. et des honoraires des arbitres assesseurs, de 18'000 francs. Ils sont mis à la charge des parties, à raison de deux tiers pour EasySana et d’un tiers pour l’Etat de Vaud, compte tenu du sort de leurs conclusions respectives (art. 51, 52 al. 2, 109 al. 1 et 116 LPA-VD, art. 4 al. 1 et 7 TFJDA [tarif du 28 avril 2015 des frais judiciaires et des dépens en matière administrative ; BLV 173.36.5.1]). Ils seront compensés avec les avances de frais effectuées par chacune des parties, le solde de leurs avances leur étant restitué.

c) EasySana versera une indemnité de dépens partielle de 6000 fr. en faveur de l’Etat de Vaud (art. 55 al. 1 et 2, 56 al. 2, 109 al. 1 et 116 LPA-VD ; art. 10 et 11 TFJDA).

Par ces motifs,

le Tribunal arbitral des assurances

prononce :

I. L’action ouverte par l’Etat de Vaud contre EasySana Assurance Maladie SA est rejetée.

II. L’action reconventionnelle ouverte par EasySana Assurance Maladie SA est partiellement admise, en ce sens que l’Etat de Vaud est condamné à payer à EasySana Assurance Maladie SA un montant de 981'067 fr. 15 (neuf cent huitante et un mille soixante-sept francs et quinze centimes) ; elle est rejetée pour le surplus.

III. Les frais de justice sont fixés à 34'500 fr. (trente-quatre mille cinq cents francs) et mis à la charge de l’Etat de Vaud, à raison de 11’500 fr. (onze mille cinq cents francs), et d’EasySana Assurance Maladie SA, à raison de 23'000 fr. (vingt-trois mille francs).

IV. EasySana Assurance Maladie SA versera à l’Etat de Vaud une indemnité de dépens partielle de 6'000 fr. (six mille francs).

Le président : La greffière :

Du

Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est notifié à :

Me Elsig (pour l’Etat de Vaud [Centre hospitalier universitaire vaudois]),

Me Bergmann (pour Easysana Assurance Maladie SA),

et communiqué à :

B.____, en sa qualité de tiers intéressé,

- Office fédéral de la santé publique,

par l'envoi de photocopies.

Le présent jugement peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).

La greffière :