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Kanton:	SO
Fallnummer:	ZZ.2000.37

Instanz:	Versicherungsgericht
Abteilung:	-

Datum:	30.06.2000
Rechtskraft:	-

Leitsatz/Stichwort:	Zusatzversicherung nach VVG
Schlagwörter :	Mutter; Versicherung; Zusatzversicherung; Spital; Leistungen; Akutspital; Beklagten; Vertrauen; Leistungspflicht; Aufenthalt; Kindes; Krankenversicherung; Geburt; Auslegung; Neugeborene; Einheit; Person; Akutspitalbedürftigkeit; Pflege; Neugeborenen; Maurer; Bereich; Grundsatz; Vertrauensprinzip; Empfänger; Personen; Voraussetzung
Rechtsnorm:	Art. 2 ZGB ;Art. 29 KVG ;
Referenz BGE:	109 II 452;
Kommentar:	-

Urteil des EVG vom 14.1.1999, RKUV 1999, S. 129 ff.), sondern das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) anzuwenden ist, das weitgehend vom Grundsatz der Vertragsfreiheit beherrscht wird.

b) Versicherungsverträge über Zusatzversicherungen sind vom Richter nach den für Versicherungsverträge gültigen Regeln auszulegen (Alfred Maurer: Das neue Krankenversicherungsgesetz, Basel und Frankfurt a/M 1996, S. 136). Dabei gilt allgemein das Vertrauensprinzip, das letztlich aus dem in Art. 2 Abs. 1 ZGB verankerten Grundsatz von Treu und Glauben abgeleitet wird. Nach dem Vertrauensprinzip sind Willenserklärungen so auszulegen, wie ihr Empfänger sie in guten Treuen verstehen durfte und musste. Beide Parteien geniessen Schutz, der Erklärende in seinem Vertrauen auf vernünftiges Verstehen, der Empfänger in seinem Vertrauen auf die loyale Meinung des Erklärenden (Alfred Maurer: Schweizerisches Privatversicherungsrecht, Bern 1995, S. 161).

4. Der von der Klägerin erhobene Anspruch ist im Lichte dieser Auslegungsgrundsätze zu prüfen. Dabei geht es um die Auslegung von Ziff. 3.2. der Heilungskosten-Zusatzversicherung Spital (ZB), welche bereits unter Ziff. 2 hiervor zitiert wurde.

a) Ziff. 3.2. ZB ist in der Heilungskosten-Zusatzversicherung Spital unter dem Titel Akutspitalaufenthalte (Lit. A) aufgeführt. Unter diesem Titel werden die Voraussetzungen formuliert, deren es bedarf, damit der Krankenversicherer bei einem Akutspitalaufenthalt Leistungen erbringen muss. Die Leistungspflicht setzt Akutspitalbedürftigkeit voraus, d.h. Diagnosen und Gesamtheit der erforderlichen Massnahmen rechtfertigen den Aufenthalt im Akutspital. Die Leistungen werden entsprechend der Dauer der Akutspitalbedürftigkeit erbracht. Ziff. 3.2. ZB formuliert von diesem Grundsatz die Ausnahme, dass bei einem Aufenthalt von Mutter und Kind im Akutspital während des 1. Lebensjahrs des Kindes für die Entstehung der Leistungspflicht nur eine dieser Personen akutspitalbedürftig sein muss. Der Versicherungsschutz wird damit erweitert, indem die grundsätzliche Voraussetzung der Akutspitalbedürftigkeit nur bei einer der beiden Personen gegeben sein muss, die sich im Spital aufhalten.

b) Gemäss Ziff.3.2. letzter Satz ZB werden, wenn sich Mutter und Kind während des 1. Lebensjahres des Kindes im Spital aufhalten, ohne dass bei beiden Personen Akutspitalbedürftigkeit gegeben ist, Leistungen nur aus den je eigenen Versicherungen von Mutter und Kind erbracht. Dieser Satz setzt somit unzweideutig voraus, dass sowohl Mutter als auch Kind bei der Beklagten zusatzversichert sind. Wenn somit die Mutter aus gesundheitlichen Gründen im Spital weilt und ihr Kind bei sich hat, ohne dass dieses akutspitalbedürftig ist, so erbringt der Versicherer aus der Zusatzversicherung des Kindes (trotzdem) Leistungen für den Aufenthalt des Kindes. Ist das Kind jedoch nicht bei der Beklagten zusatzversichert, können die Leistungen für den Aufenthalt des Kindes nicht aus der Zusatzversicherung der Mutter beansprucht werden, weil diese gemäss Ziff. 3.2. letzter Satz ZB nur für Leistungen an die Mutter selbst aufzukommen hat.

c) Die Auslegung von Ziff.3.2. ZB führt somit zum Schluss, dass die Kosten für Pflege und Aufenthalt der Zwillinge im Spital aus der Zusatzversicherung nicht gedeckt sind, weil die Voraussetzung für die Anwendung dieser Bestimmung, nämlich der Abschluss einer Zusatzversicherung sowohl für die Mutter als auch für die Kinder, nicht gegeben ist. Die Beklagte kann deshalb gestützt auf Ziff. 3.2. ZB nicht verpflichtet werden, für die Kosten von Pflege und Aufenthalt der Zwillinge im Spital aus der Zusatzversicherung der Mutter aufzukommen.

5. Die Einwände der Klägerin sind aus folgenden Gründen nicht geeignet, zu einem anderen Resultat zu gelangen:

a) Die Klägerin rügt, es sei in den Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) und den ZB nirgends explizit erwähnt, dass Neugeborene auch bei der Versicherung B. versichert sein müssen, damit im Falle einer Geburt eine Leistungspflicht der Beklagten für das Kind entstehe. Demgegenüber ist jedoch festzustellen, dass gemäss Ziff. 3.2. letzter Satz ZB Leistungen nur aus den je eigenen Versicherungen von Mutter und Kind erbracht werden. Nach dem klaren Wortlaut des Versicherungsvertrages kann das Kind somit nur Leistungen aus einer eigenen Versicherung beanspruchen, was selbstverständlich die Existenz einer solchen Versicherung voraussetzt.

b) Die Klägerin führt weiter aus, Ziff. 3.2. ZB sei auf den Fall einer Geburt nicht anwendbar; der Beizug dieser Bestimmung bei der Prüfung der Leistungsvoraussetzungen sei deshalb willkürlich. Die Klägerin begründet diese Rüge nicht, weshalb auch nicht weiter darauf einzutreten ist.

c) Die Klägerin macht angesichts der Leistungsverweigerung durch die Beklagte eine Verletzung des Vertrauensprinzips geltend. Unter Erwägung 4 wurde dargelegt, dass eine Auslegung von Ziff. 3.2. ZB, wie sie der Empfänger verstehen durfte und musste, zur Verneinung der Leistungspflicht der Beklagten führt, weil für die Neugeborenen keine Zusatzversicherung abgeschlossen worden ist. In Anwendung des Vertrauensgrundsatzes ergibt sich somit ein klarer und eindeutiger Vertragsinhalt; Unklarheiten und Mehrdeutigkeiten bestehen nicht, weshalb zur Anwendung der Unklarheitsregel kein Raum verbleibt (Maurer, a.a.O., S. 163). Aus der Kostengutsprache der Beklagten vom 7.6.1999 kann keine Verletzung des Vertrauensgrundsatzes abgeleitet werden, bezog sich die Kostengutsprache doch auf die Klägerin (und nicht auf die Neugeborenen) und war sie begrenzt auf den Betrag von Fr. 6'000.-; dass dieser Betrag von der Beklagten auch bezahlt wurde, bestreitet die Klägerin nicht.

d) Die Klägerin beruft sich im Weiteren auf die Ungewöhnlichkeitsregel. Sie führt aus, unter dem Begriff "Geburt" seien sowohl die Entbindung als auch das Wochenbett zu verstehen. Die Neugeborenen, die sich selbstverständlich ebenso lange im Spital aufhielten wie die Mutter, würden einen integralen Bestandteil der Geburt bilden. Wenn die Beklagte trotz dieser untrennbaren Einheit von Mutter und Kind die Leistungen für den Spitalaufenthalt der Kinder verweigere, sei dies eine ungewöhnliche Klausel, welcher die Klägerin nie zugestimmt habe. Die erfolgreiche Berufung auf die Ungewöhnlichkeitsregel, mit der sich das Bundesgericht im Entscheid BGE 109 II 452 grundsätzlich auseinander gesetzt hat und die im Rahmen von Allgemeinen Vertragsbedingungen nur mit grosser Zurückhaltung anzuwenden ist (Maurer, a.a.O., S. 163), setzt Vertragsbestimmungen voraus, die zu einer wesentlichen Änderung des Vertragscharakters führen in erheblichem Masse aus dem gesetzlichen Rahmen des Vertragstypus fallen (BGE 109 II 452ff.). Die Klägerin beruft sich in diesem Zusammenhang auf die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, welches entschieden hat, dass die Spitalkosten von Neugeborenen von der Krankenversicherung der Mutter zu übernehmen sind (RKUV 1999, S. 129). Wie die Klägerin selbst bemerkt, bezieht sich diese Rechtsprechung jedoch auf die soziale Krankenversicherung, während es sich vorliegend um eine Zusatzversicherung nach VVG handelt. Das EVG hat im erwähnten Entscheid im Bereich der sozialen Krankenversicherung in Auslegung von Art. 29 Abs. 2 KVG eine echte Gesetzeslücke gefüllt. Die vom EVG angenommene versicherungstechnische Symbiose von Mutter und Kind für eine beschränkte Zeit nach der Geburt ist jedoch im Lichte der sozialen Krankenversicherung, die gesetzlich vorgeschrieben und obligatorisch ist, zu würdigen. Das EVG erachtete die Zuteilung der Kosten für Pflege und Spitalaufenthalt des gesunden Kindes an die Krankenversicherung der Mutter als "logischer" und brachte damit zum Ausdruck, dass andere Lösungen durchaus denkbar wären. Dieser Entscheid ist nicht auf den Bereich der Krankenzusatzversicherung übertragbar, weil in diesem Bereich kein gesetzlicher Versicherungszwang besteht und entsprechend vom Gesetzgeber und der Rechtsprechung nicht ein möglichst geschlossenes System anzustreben ist. Die von der Klägerin behauptete versicherungstechnische Einheit zwischen Mutter und Kind ist deshalb im vorliegend relevanten privaten Versicherungsbereich nur anzunehmen, wenn entsprechende vertragliche Bestimmungen bestehen. Es wurde bereits ausgeführt, dass Ziff. 3.2 ZB nicht von dieser Einheit ausgeht. Es kann dabei nicht von einer ungewöhnlichen Klausel gesprochen werden, weil die von der Klägerin angerufene Definition der versicherungstechnischen Einheit von Mutter und Kind nicht einem allgemein gültigen Verständnis entspricht, sondern vom EVG lediglich im Bereich der sozialen Krankenversicherung angesichts der dort bestehenden besonderen Bedürfnisse (lückenloser Versicherungsschutz) aufgestellt worden ist. Die Beschränkung der Leistungspflicht der Beklagten auf Pflegeund Aufenthaltskosten des Versicherungsnehmers und nicht für weitere Drittpersonen führt im Übrigen nicht zu einer wesentlichen Änderung des Vertragscharakters der Zusatzversicherung. Die Zusatzversicherung zeichnet sich im Gegenteil dadurch aus, dass sich die Leistungspflicht der Versicherung auf die Person des Versicherungsnehmers beschränkt, wie auch die Anspruchsvoraussetzungen einzig bei der Person des Versicherungsnehmers anknüpfen. Schliesslich ist auf Ziff. 3.1. AVB zu verweisen, welche bestimmt, dass die wirtschaftlichen Folgen der Mutterschaft versichert sind, wozu (u.a.) auch die Erholungszeit der Mutter gehört. Die Erholungszeit des Kindes ist dagegen nicht versichert. Auch der Beizug von Ziff. 3.1. AVB führt somit zur Verneinung der von der Klägerin geltend gemachten versicherungstechnischen Einheit von Mutter und Kind nach der Geburt und damit der Leistungspflicht der Beklagten, was zur Abweisung der Klage führt.

 

Versicherungsgericht, Urteil vom 30. Juni 2000