HOME ➔

Übersicht der Kantone

Kanton:	SO
Fallnummer:	VSKLA.2012.14

Instanz:	Versicherungsgericht
Abteilung:	-

Datum:	13.10.2014
Rechtskraft:	-

Leitsatz/Stichwort:	Klage vom 2. Oktober 2012 (Versicherungsvorbehalt / Pensionskasse Staatspersonal)
Schlagwörter :	Risiko; Vorsorge; Krankheit; Vorsorgeeinrichtung; Sinne; Risikoerhöhung; Invalidität; Statuten; Vorbehalts; Krankheiten; Gesundheitsvorbehalt; Taggeldversicherung; Urteil; Gesundheitsvorbehalte; Versicherung; Eintritt; «high; Rückfall; Person; Gutachten; Karzinom
Rechtsnorm:	Art. 331 OR ;Art. 331c OR ;Art. 69 KVG ;Art. 72 KVG ;
Referenz BGE:	115 V 109; 130 V 9;
Kommentar:	-

Urteil S. vom 18. Juni 2003, B 66/02). Der gesundheitliche Vorbehalt muss somit explizit ausformuliert und datumsmässig festgesetzt sein sowie der versicherten Person mit der Aufnahme in die Vorsorgeeinrichtung mitgeteilt werden. Der vorliegend formulierte Vorbehalt entspricht diesen Bedingungen und ist somit grundsätzlich zulässig.

5.1 Wie aus dem Gutachten von Prof. Dr. A. hervorgeht, besteht bei der Klägerin ein Risiko von ca. 12 bis 14 %, am Karzinom zu versterben. Das Rückfallrisiko für ein Lokalrezidiv und Fernmetastasen nach fünf Jahren Tamoxifen wird in der im Gutachten angeführten Studie mit 18 % beziffert. Somit stellt sich die Frage, ob im Lichte dessen von einem «erhöhten Risiko» im Sinne von Art. 10 Abs. 1 der Statuten gesprochen werden kann. Wie bereits erwähnt, ist die Vorsorgeeinrichtung auch im überobligatorischen Bereich an die verfassungsrechtlichen Grundsätze der Rechtsgleichheit, des Willkürverbotes und der Verhältnismässigkeit gebunden (vgl. BGE 115 V 109). Somit kann eine diagnostizierte Krankheit einen Vorbehalt nur dann rechtfertigen, wenn ein statistisch relevantes Risiko vorliegt, dass die zu versichernde Person in der Vorbehaltsperiode versterben bzw. invalid werden wird.

5.2 Das Bundesgericht hat sich verschiedentlich zu Gesundheitsvorbehalten in der beruflichen Vorsorge geäussert. Die hier interessierende Frage, welche Anforderungen an ein erhöhtes Risiko zu stellen sind, damit dieses zulässigerweise Gegenstand eines Vorbehalts bilden kann, wurde jedoch in diesen Urteilen nicht beantwortet. Immerhin erweckt die Formulierung, aus Art. 331 OR ergebe sich, dass die Vorsorgeversicherung «das versicherte Risiko mittels eines Vorbehalts auf das gewöhnliche Mass reduzieren kann» (BGE 130 V 9 E. 4.2 S. 13 f.), den Eindruck, es genüge bereits eine relativ geringe Risikoerhöhung. Das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) führt in den Mitteilungen über die berufliche Vorsorge Nr. 31 vom 8. Dezember 1994, S. 6, aus, das Gesetz regle nicht, nach welchen Kriterien und in welcher Form eine Vorsorgeeinrichtung einen gesundheitlichen Vorbehalt für die Risiken Tod und Invalidität anbringen wolle. Die Gestaltungsfreiheit der Vorsorgeeinrichtung werde somit nicht eingeschränkt. Mit Blick auf die erwähnten verfassungsrechtlichen Grundsätze kann es aber nicht im völlig freien Belieben der Vorsorgeeinrichtung stehen, das erhöhte Risiko zu definieren. So dürfte es zu weit gehen, grössere Teile der Bevölkerung, bei denen die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten gewisser Krankheiten über dem Durchschnitt liegt, wie etwa Raucher sogar generell bestimmte Altersgruppen, einzig aus diesem Grund mit einem Gesundheitsvorbehalt zu belegen.

Gesundheitsvorbehalte sind auch in der freiwilligen Krankentaggeldversicherung zulässig. Gemäss Art. 69 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) können die Versicherer Krankheiten, die bei der Aufnahme bestehen, durch einen Vorbehalt von der Versicherung ausschliessen. Das gleiche gilt für frühere Krankheiten, die erfahrungsgemäss zu Rückfällen führen können. Als vorbehaltsfähig gelten Gesundheitsschäden, die zum Eintritt des versicherten Risikos (bei der Taggeldversicherung: Arbeitsunfähigkeit) führen können. Der Versicherer kann frei darüber entscheiden, ob er das auszuschliessende Risiko nach einem strengeren einem milderen Massstab beurteilen will. Das Vorbehaltsrecht besteht bereits bei geringer Möglichkeit einer Risikoverwirklichung. Blosse Krankheitsdispositionen (Beispiele: Übergewicht, hoher Blutdruck, Mammahypertrophie) sind keine Krankheit im Sinne von Art. 69 Abs. 1 KVG, weshalb dafür keine Vorbehalte angebracht werden dürfen (Gebhard Eugster: Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.]: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, Basel 2007, S. 779 N 1112).

Anders als die freiwillige KVG-Taggeldversicherung, welche krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit während seines beschränkten Zeitraums (vgl. Art. 72 Abs. 3 KVG) versichert, erfasst die berufliche Vorsorge die Risiken Tod und Invalidität. Die Invaliditätsleistungen sind regelmässig längerfristig als das KVG-Taggeld. Ein Vorbehalt wirkt sich daher in der beruflichen Vorsorge tendenziell einschneidender aus. Andererseits kennt die gesetzliche Regelung neben der zeitlichen Limitierung auf fünf Jahre (Art. 331c OR), welche auch die Taggeldversicherung kennt (Art. 69 Abs. 2 KVG), weitere Einschränkungen. Namentlich ist ein Vorbehalt im Obligatoriumsbereich ausgeschlossen (E. II. 2.1 hiervor). Zudem gilt er nicht für Leistungsansprüche aus eingebrachten Freizügigkeitsleistungen, soweit beim Eintritt kein Vorbehalt bestand (Art. 14 Abs. 1 Bundesgesetz über die Freizügigkeit in der beruflichen Alters-, Hinterlassenenund Invalidenvorsorge [FZG, SR 831.42]). Vor diesem Hintergrund und mit Blick darauf, dass eine Vorsorgeeinrichtung auch eine öffentlich-rechtliche im überobligatorischen Bereich über eine erhebliche Gestaltungsfreiheit verfügt, erscheint es als sachgerecht, die erwähnten Prinzipien, die für die Taggeldversicherung nach KVG gelten, auch auf die Gesundheitsvorbehalte der beruflichen Vorsorge anzuwenden.

Ein Vorbehalt ist somit nicht zulässig für eine blosse Krankheitsdisposition (wie z.B. Übergewicht, Rauchen, usw.). Er ist analog zu Art. 69 Abs. 1 KVG zulässig für eine bestehende Krankheit sowie für frühere Krankheiten, die erfahrungsgemäss zu Rückfällen führen können. In diesen Konstellationen ist ein Vorbehalt dann möglich, wenn aufgrund dieser konkreten Krankheit die Möglichkeit, dass sich ein versichertes Risiko (Tod, Invalidität) verwirklicht, nach wissenschaftlich anerkannter medizinischer Erkenntnis höher ist als bei der Normalbevölkerung. Die Differenz zu einem «normalen» Risiko muss sich medizinisch nachweisen lassen. Nicht erforderlich ist eine massive Risikoerhöhung im Sinne einer «high-risk-Situation». Ein reglementarisch statutarisch vorgesehener Vorbehalt ist schon dann zulässig, wenn sich auch nur eine vergleichsweise geringe Risikoerhöhung statistisch zuverlässig nachweisen lässt.

5.3 Gemäss Prof. Dr. A. kann im vorliegenden Fall nicht von einer «high-risk-Situation» gesprochen werden, was angesichts der vorgenannten Risikoziffern von 12 bis 14 bzw. 18 % grundsätzlich einleuchtet. «High risk» ist aber nicht mit «erhöhtem Risiko» im Sinne von Art. 10 Abs. 1 der Statuten der Beklagten (E. II. 3 hiervor) gleichzusetzen. Während bei «high risk» ein hohes Risiko für einen Rückfall besteht, genügt im Sinne der vorgenannten Statutenbestimmung bereits ein lediglich erhöhtes Risiko für den Eintritt der Invalidität bzw. des Todes aufgrund eines Rückfalles. Nicht erforderlich ist eine massive Risikoerhöhung Die durch den Gerichtsgutachter ermittelte Wahrscheinlichkeit von 12 bis 14 %, an einem Karzinom zu versterben, entspricht einer Risikoerhöhung, für die ein Vorbehalt angebracht werden kann, und wird durch die Formulierung der erwähnten Statutenbestimmung erfasst. Die Verhältnismässigkeit des Deckungsausschlusses wird dadurch garantiert, dass der Vorbehalt erstens nur für die weitergehende Vorsorge gilt, während die obligatorische Versicherung nach BVG gewährleistet bleibt, dass er sich zweitens nicht auf den Vorsorgeschutz erstreckt, der mit eingebrachten Austrittsleistungen finanziert wird (Art. 14 FZG) und dass er drittens auf fünf Jahre befristet ist (Art. 331c OR). Demnach ist die Klage abzuweisen.

Versicherungsgericht, Urteil vom 13. Oktober 2014 (VSKLA.2012.14)