Urteil Versicherungsgericht (SO)

6.2.2 Bezüglich einer wie im vorliegenden Fall zumindest im relevanten Zeitpunkt des Verfügungserlasses faktisch noch umstrittenen Leistung sind dagegen die Kriterien gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu prüfen. Die Beschwerdegegnerin stellt sich in diesem Zusammenhang sinngemäss auf den Standpunkt, bei der vorliegend strittigen Behandlung fehle es am Nachweis der Wirksamkeit im Rechtssinne. Aufgrund der Aufnahme dieser Therapieform per 15. Juli 2015 und der damit einhergehenden Bejahung der Leistungspflicht durch die zuständige Fachkommission kann jedoch davon ausgegangen werden, dass die Wirksamkeit dieser Behandlung in Fachkreisen wohl schon im Zeitpunkt des angefochtenen Entscheides vom 24. April 2015 anerkannt gewesen sein dürfte (vgl. e contrario BGE 129 V 167 E. 5), womit das Vorliegen dieses Kriteriums zu bejahen wäre.

Dagegen ist die Leistungsübernahme in casu zu verneinen, weil die in der KLV Anhang 1 genannten Voraussetzungen nicht kumulativ erfüllt sind. Zur Bejahung der Leistungspflicht betreffend die fokussierte Ultraschalltherapie im Pallidum, Thalamus und Subthalamus, zur Behandlung der parkinsonschen Krankheit müssen demnach folgende Voraussetzungen gegeben sein:

«Tremor bei etablierter Diagnose einer idiopathischen parkinsonschen Krankheit, Progredienz der Krankheitssymptome über mindestens 2 Jahre, Ungenügende Symptomenkontrolle durch Dopamin-Behandlung (Off-Phänomen, On-/Off-Fluktuationen, On-Dyskinesien)»

Diese Kriterien müssen dem Wortlaut dieser Bestimmung folgend kumulativ vorliegen, damit die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme für diese Therapie gegeben sind. Davon ging offensichtlich auch der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin in seiner Stellungnahme vom 10. August 2015 aus. Dagegen ist die Aufzählung in der Klammer «Off-Phänomen, On-/Off-Fluktuationen, On-Dyskinesien» beispielhaft zu verstehen. Das heisst, diese Phänomene können einzeln und/oder abwechselnd auftreten. Im vorliegenden Fall ist von einer Progredienz der parkinsonschen Krankheitssymptome über mindestens zwei Jahre auszugehen die Erstdiagnose erfolgte ja im Jahr 2006. Ebenfalls zu bejahen ist wohl das Kriterium «ungenügende Symptomenkontrolle durch Dopamin-Behandlung», da das Off-Phänomen «Freezing» unbestrittenermassen vorliegt. Ein Tremor liegt dagegen beim Beschwerdeführer bislang unbestrittenermassen nicht vor. Damit fehlt es an einem Kriterium der in der KLV genannten Voraussetzungen zur Übernahme der fokussierten Ultraschalltherapie. Selbst wenn im vorliegenden Fall diese KLV-Bestimmung noch nicht direkt anwendbar ist, kann daraus zumindest abgeleitet werden, dass es im konkreten Fall auch im massgebenden Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen Verfügung vom 24. April 2015 an den Voraussetzungen gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG gemangelt hat. Demnach ist es im Resultat nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme dieser Behandlung abgelehnt hat. Somit ist die Beschwerde abzuweisen.

Versicherungsgericht, Urteil vom 29. Oktober 2015 (VSBES.2015.138)