Urteil Versicherungsgericht (SG - KV-SG 2011/2)

Entscheid vom 12. September 2011

in Sachen A. ,

Rekurrent,

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Kreso Glavas, Haus zur alten Dorfbank, 9313 Muolen,

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen, Ausgleichskasse des Kantons St.

Gallen, Brauerstrasse 54, Postfach, 9016 St. Gallen,

Vorinstanz, betreffend

individuelle Prämienverbilligung 2009 Sachverhalt:

A.

1. A. ersuchte am 16. November 2009 die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen (SVA) um eine individuelle Prämienverbilligung (IPV) für die Krankenversicherung im Jahr 2009 für sich und seine Ehefrau (act. G 3.1/1).

2. Mit Verfügung vom 9. Dezember 2009 wies die SVA das Gesuch ab mit der Begründung, bei einem anrechenbaren Einkommen im Jahr 2007 von Fr. 65'500.-- (Reineinkommen gemäss Veranlagungsberechnung über die Staats- und Gemeindesteuern 2007: Fr. 65'565.-- [act. G 3.1/13, 14]) bestehe kein Anspruch auf IPV (act. G 3.1/2).

B.

1. Gegen diese Verfügung erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt

   Dr. iur. K. Glavas, Muolen, am 7. Januar 2009 (richtig: 2010) Einsprache und beantragte sinngemäss eine Neuberechnung der Prämienverbilligung gestützt auf die Einkommensverhältnisse im Jahr 2008, da sich diese gegenüber dem Jahr 2007 wesentlich verändert hätten (act. G 3.1/3). Am 19. Januar 2009 (richtig: 2010) reichte der Rechtsvertreter die Einsprachebegründung nach und führte aus, dass sich die Einnahmen des Versicherten und seiner Ehefrau monatlich nur noch auf Fr. 2'740.10 (Rente der Invaliden- und Unfallversicherung des Versicherten [act. G 3.1/7]) belaufen würden, nachdem die Krankentaggelder der Ehefrau am 13. Juni 2008 erloschen seien. An die Stelle dieses Ersatzeinkommens seien keine anderen Einnahmen getreten (act. G 3.1/5).

2. Mit Schreiben vom 3. Februar 2009 (richtig: 2010) reichte der Rechtsvertreter des Versicherten entsprechend der Aufforderung der SVA vom 22. Januar 2010 (act. G 3.1/17) die Veranlagungsverfügung über die Staats- und Gemeindesteuern 2008 sowie die vorläufige Steuerrechnung 2009 ein (act. G 3.1/19).

3. Mit Schreiben vom 8. Februar 2010 teilte die SVA dem Rechtsvertreter des Versicherten mit, dass der alleinige Wegfall des Krankentaggeldes keine dauerhafte Veränderung darstelle. Als solche gelte jedoch der Eintritt ins Rentenalter der Bezug einer Invalidenrente. Zurzeit liege jedoch kein Entscheid der Invalidenversicherung vor (act. G 3.1/21).

4. Am 19. Februar 2010 sistierte die SVA das Einspracheverfahren bis zum Vorliegen eines rechtskräftigen Entscheids der Invalidenversicherung (act. G 3.1/23). Mit Verfügung vom 1. Oktober 2010 lehnte die Invalidenversicherung einen Rentenanspruch der Ehefrau des Versicherten ausgehend von einem Invaliditätsgrad von 20% ab (act. G 3.1/25).

5. Mit Einspracheentscheid vom 3. Februar 2011 wies die SVA die Einsprache des Versicherten aufgrund einer fehlenden dauerhaften Einkommensveränderung ab (act. G 3.1/20).

C.

1. Gegen diesen Einspracheentscheid richtet sich die vom Rechtsvertreter des Versicherten am 11. Februar 2011 erhobene Beschwerde (richtig: Rekurs) mit dem Antrag, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben und dem Rekurrenten sei die IPV für das Jahr 2009 zu gewähren, unter Kosten- und Entschädigungsfolge.

2. In ihrer Vernehmlassung vom 1. März 2011 beantragt die Vorinstanz Abweisung

   des Rekurses.

3. Mit Replik vom 8. März 2011 hält der Rechtsvertreter des Rekurrenten an seinem

   Antrag fest. Die Vorinstanz hat auf die Einreichung einer Duplik verzichtet.

4. Auf die weiteren Begründungen in den einzelnen Rechtsschriften wird - soweit

erforderlich - in den nachfolgenden rechtlichen Erwägungen eingegangen. Erwägungen:

1.

Streitig und zu prüfen ist, ob die Vorinstanz das Gesuch des Rekurrenten um eine Prämienverbilligung für das Jahr 2009 zu Recht basierend auf den st. gallischen Steuerdaten des Jahres 2007 abgelehnt hat.

2.

Nach Art. 65 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) haben die Kantone den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen zu gewähren. Dazu haben sie nach Art. 97 Abs. 1 KVG Ausführungsbestimmungen zu erlassen, bei deren Ausgestaltung die Bedingungen von Art. 66 KVG sowie Art. 65 Abs. 3 KVG zu beachten sind (Art. 65 Abs. 2 KVG). Der Kanton St. Gallen ist dieser Verpflichtung durch die Art. 9-16 des Einführungsgesetzes zur Bundesgesetzgebung über die Krankenversicherung (sGS 331.11; EG-KVG) und die dazugehörigen Vollzugsvorschriften in Art. 9-38 der Verordnung zum Einführungsgesetz zur Bundesgesetzgebung über die Krankenversicherung (sGS 331.111; Vo-EG) nachgekommen, wobei er insbesondere die persönlichen (Art. 10 EG-KVG) und die einkommensmässigen (Art. 11 EG-KVG) Voraussetzungen sowie die Höhe der Prämienverbilligung (Art. 12 EG-KVG) festgesetzt hat. Eine Prämienverbilligung wird nach Art. 10 Abs. 1 EG-KVG Personen gewährt, die im Kanton St. Gallen steuerrechtlichen Wohnsitz haben (lit. a) und ein die Prämienverbilligung auslösendes Einkommen erzielen (lit. b). In Bezug auf die einkommensmässigen Voraussetzungen bestimmt Art. 11 EG-KVG, dass das die Prämienverbilligung auslösende Einkommen unter teilweiser Berücksichtigung des steuerbaren Vermögens von der Regierung durch Verordnung festgesetzt wird (Abs. 1). Grundlage für die Berechnung der Prämienverbilligung bildet in der Regel die letzte definitive Steuerveranlagung (Abs. 2). Entspricht das ermittelte Einkommen offensichtlich nicht der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit, wird auf diese abgestellt (Abs. 3).

3.

1. Die Vorinstanz hat bei der Prüfung des Anspruchs des Rekurrenten und seiner Ehefrau auf Prämienverbilligung für das Jahr 2009 entsprechend der in Erwägung 2 dargelegten Regelung auf die rechtskräftigen Zahlen der definitiven Steuerveranlagung

   2007 und damit auf ein Reineinkommen bzw. steuerbares Einkommen von Fr. 65'500.-- abgestellt (act. G 3.1/14), welches - nachdem die Vorinstanz gemäss definitiver Steuerveranlagung 2007 keine nennenswerten weiteren Zuschläge Abzüge zu berücksichtigen hatte (vgl. Veranlagungsberechnung vom 27. Mai 2008 [act. G 3.1/13])

   - dem massgebenden Einkommen entspricht (vgl. dazu Art. 12 Abs. 2 Vo-EG). Der Rekurrent macht indes geltend, dass seiner Ehefrau ab 13. Juni 2008 keine Krankentaggelder mehr ausgerichtet worden seien, womit gegenüber den Steuerdaten 2007 eine offensichtliche und dauerhafte Veränderung der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit eingetreten sei. - Nach Art. 11 Abs. 3 EG-KVG wird dann von der letzten definitiven Steuerveranlagung abgewichen, wenn das ermittelte Einkommen offensichtlich nicht der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit entspricht. Als Bemessungsgrundlagen werden in diesem Fall die Gegenwartswerte herangezogen. Es bedarf bestimmter Voraussetzungen, um auf die tatsächlichen Verhältnisse abstellen zu können. Mit der Verwendung des Begriffs "offensichtlich" in Art. 11 Abs. 3 EG-KVG wird zum Ausdruck gebracht, dass nicht jede Veränderung der wirtschaftlichen Verhältnisse massgebend sein kann, um von den Steuerdaten abzuweichen. Die Diskrepanz zwischen der früheren und der aktuellen wirtschaftlichen Lage, welche sowohl vom Einkommen als auch vom Vermögen beeinflusst wird, muss rechtserheblich sein. Praxisgemäss rechtfertigen nur grundlegende und tiefgreifende Änderungen der Verhältnisse ein Abweichen von der letzten definitiven Steuerveranlagung. Anders wäre der Vollzug der Prämienverbilligung in einem einfachen und raschen Verfahren gar nicht zu bewerkstelligen (Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 10. Mai 2005, B 2005/23, E. 2c). Nach

   dem seit 1. Januar 2008 geltenden Art. 12quater Vo-EG in der Fassung gemäss XV.

   Nachtrag zur Vo-EG vom 11. Dezember 2007 (nGS 43-10) wird auf die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit anstelle des ermittelten Einkommens abgestellt, wenn sich die Einkommensgrundlagen dauerhaft verändert haben (Abs. 1) und die Abweichung im Bezugsjahr wenigstens einen Viertel des massgebenden Einkommens des vorletzten Jahres beträgt (Abs. 2).

2. Falls von der ordentlichen Berechnungsgrundlage abgewichen und stattdessen auf die tatsächliche wirtschaftliche Leistungsfähigkeit abgestellt werden soll, ist Art. 9 Abs. 1 Vo-EG zu beachten, wonach für die Anspruchsberechtigung auf Prämienverbilligung für Personen mit zivilrechtlichem Wohnsitz einer

fremdenpolizeilichen Bewilligung zum Jahresaufenthalt im Kanton die persönlichen und familiären Verhältnisse am 1. Januar des Jahres massgebend sind, für das die Prämienverbilligung beansprucht wird. Dabei handelt es sich um die aktuellsten Daten (vgl. dazu Art. 65 Abs. 3 KVG). Einzig bei der Geburt eines Kindes wird das massgebende Einkommen ab dem Geburtsmonat neu festgelegt (Art. 13 Vo-EG). Das Verwaltungsgericht hat sodann im bereits erwähnten Entscheid vom 10. Mai 2005 (a.a.O.) festgehalten, dass grundsätzlich auch Änderungen, die zu Beginn des Anspruchsjahres bzw. im Zeitpunkt des Gesuchs auf eine grundlegende Veränderung der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit deuten, Berücksichtigung finden könnten.

4.

1. Zu prüfen ist somit, ob im konkreten Fall, ausgehend von den Verhältnissen am

   1. Januar 2009, eine dauerhafte Verringerung der massgeblichen Einkommensgrundlagen um mindestens 25% bejaht werden kann. Die Ehefrau des Rekurrenten erhielt unbestrittenermassen am 12. Juni 2008 letztmals Krankentaggelder. Das Reineinkommen bzw. steuerbare Einkommen im Jahr 2008 betrug gemäss Veranlagungsverfügung über die Staats- und Gemeindesteuern 2008 Fr. 45'100.--. Die Reduktion des Reineinkommens bzw. steuerbaren Einkommens im Jahr 2008 gegenüber 2007 beträgt somit in quantitativer Hinsicht rund 30 Prozent, womit das 1. Kriterium der Einkommensabweichung von wenigstens 25% erfüllt wäre. Indessen ist im Wegfall der Krankentaggelder - wie sich zeigen wird - keine dauerhafte und qualitative Veränderung der Einkommensgrundlagen als kumulativ erforderliches Kriterium zu erblicken, welche ein Abweichen von der ordentlichen Berechnungsgrundlage rechtfertigen könnte.

2. Der Rechtsvertreter des Rekurrenten setzt den Sachverhalt der Einstellung der Krankentaggelder dem Aussteuerungs-Sachverhalt bei der Ausschöpfung des Anspruchs auf Leistungen der Arbeitslosenversicherung (ALV) gleich. Die Beschwerdegegnerin erachtet die beiden Sachverhalte nicht als vergleichbar. Nur letzterer vermöge das Kriterium der Dauerhaftigkeit im Zwischenjahr vom massgebenden Steuerjahr zum Bezugsjahr zu erfüllen. Ebenfalls als dauerhaft würde sie den Bezug einer AHV- einer IV-Rente beurteilen, sofern diese im Zwischenjahr neu ausgerichtet wird, was der Rechtsvertreter des Rekurrenten ebenfalls in Frage

stellt. Er argumentiert, die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit ändere sich in aller Regel nicht derart wesentlich und dauernd, wenn jemand eine Invalidenrente erhalte, wie wenn die Krankentaggelder ersatzlos gestrichen würden und kein adäquates Ersatzeinkommen dazu komme. Das Gesetz könne und wolle eine versicherte Person nicht schlechter stellen, wenn sie die wesentlichen Einnahmen von 80% des früheren Einkommens nun nicht mehr erhalte, als wenn ihr gar anstelle des Lohns eine Invalidenrente ausgerichtet werde. Ziel und Zweck des Gesetzes sei nicht die Anknüpfung an die Ausrichtung einer Invalidenrente, sondern die tatsächliche, wesentliche und dauernde Einschränkung der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit, die sich bei Wegfall der Krankentaggelder massgebend und wie im konkreten Fall nachhaltig und dauernd auswirke.

4.3

1. Vom zeitlichen Gesichtspunkt aus betrachtet stellen die Ausschöpfung des Arbeitslosenversicherungsanspruchs, die Neuausrichtung einer Invalidenrente, aber auch die Einstellung bzw. Ausschöpfung der Krankentaggelder (verbunden mit der Abweisung eines Rentenanspruchs) dauerhafte Sachverhalte dar. In Bezug auf die Ausschöpfung eines gesetzlichen Anspruchs ergibt sich diese Beurteilung bereits definitionsgemäss. Den Sachverhalten der Ausrichtung eines Taggeldes der Arbeitslosenversicherung, eines Krankentaggeldes sowie einer Invalidenrente ist sodann gemeinsam, dass sie den Einkommensausfall bei einer Erwerbstätigkeit ganz teilweise ausgleichen, den die versicherte Person im Versicherungsfall, d.h. durch Invalidität, Krankheit (und Mutterschaft) bzw. Arbeitslosigkeit erleidet. Bei der Arbeitslosen-, Krankentaggeld- und Invalidenversicherung handelt es sich mithin ausnahmslos um Erwerbsausfallversicherungen. Der Rechtsvertreter des Rekurrenten weist schliesslich auf die weitere Parallele hin, dass sowohl die Arbeitslosen- als auch die Krankentaggeldversicherung häufig bzw. im Regelfall 80% des versicherten Verdienstes abdecken (vgl. dazu Art. 22 Abs. 1 des Arbeitslosenversicherungsgesetzes [AVIG; SR 837.0]; Art. 72 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]) und sich die Einkommensveränderung somit rein quantitativ bei Wegfall der Versicherungsleistungen gleich darstellt.

2. Im konkreten Fall sind jedoch die Vergleiche in Anwendung von Art. 11 Abs. 3 EG-KVG anzustellen. Hierbei ist zu beachten, dass die geforderte dauerhafte Veränderung der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit nicht dem Eintreten einer Einkommenseinbusse gleichgesetzt werden darf. IV-rechtlich sind Gesundheitsschäden nur relevant, wenn die durch sie bewirkte Erwerbsunfähigkeit bleibender Natur von voraussichtlich längerer Dauer ist (Ulrich Meyer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2. Aufl., Zürich 2010, S. 29). Die Dauerhaftigkeit beim Neubezug einer Invalidenrente lässt sich aus dem Gesagten ohne Weiteres ableiten. Die Invalidität verhindert die Erzielung eines Einkommens und stellt damit eine dauerhafte Veränderung der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit dar. Eine Veränderung hinsichtlich Leistungsart Versicherungsfall (Erwerbsausfall infolge Invalidität) steht vorerst nicht zur Diskussion. Selbstverständlich muss kumulativ immer auch das Ausmass der quantitativen Veränderung geprüft werden. Bei der

Neuausrichtung einer Altersrente der AHV enthebt das Alter definitiv von der Pflicht, ein Einkommen zu erzielen, was regelmässig eine dauerhafte Veränderung der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit bewirkt. In seinem Entscheid vom 1. März 2010 (KV- SG 2009/5) musste das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen die Frage, ob die Ausschöpfung des Arbeitslosenversicherungsanspruchs ebenfalls als solche zu betrachten ist, nicht abschliessend beantworten. Wie der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers zutreffend festhält, stellt sich die Ausschöpfung der Krankentaggelder sowie des Arbeitslosenversicherungsanspruchs mit Blick auf Art. 11 Abs. 3 EG-KVG gleich, gegenüber der Neuausrichtung einer Invalidenrente und einer Altersrente der Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHV) aber eben unterschiedlich dar. Die Ausschöpfung des Arbeitslosenversicherungstaggeldes sowie des Krankentaggeldes sind in Bezug auf den konkreten Schadenfall ebenfalls als endgültige Sachverhalte zu betrachten. Dennoch kommen sie keiner dauerhaften Veränderung der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit gleich, sondern sind lediglich einer Einkommenseinbusse gleichzusetzen. Im Anschluss an die Ausschöpfung des Arbeitslosenversicherungstaggeldes erzielt zwar die fortdauernd arbeitslose, vermittlungsfähige Person kein Einkommen. Entscheidend ist jedoch, dass sie grundsätzlich in der Lage wäre, ein solches zu erzielen. Eine Veränderung der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit gilt es dabei zu verneinen. Die Veränderung geschieht einzig in Bezug auf den Wegfall der Entschädigung des Erwerbsausfalls,

womit eine Einkommensbusse entsteht. Entsprechend verhält es sich bei der Ausschöpfung des Krankentaggeldes, wenn keine andere Erwerbsausfallversicherung an dessen Stelle tritt. Betrachtet sich die versicherte Person rein subjektiv als fortdauernd krank, so übernimmt (im Anschluss) weder die Invalidenversicherung (Verneinung einer objektivierbaren Arbeitsfähigkeit) noch die Arbeitslosenversicherung (Verneinung der Vermittlungsfähigkeit bzw. Bereitschaft, eine zumutbare Arbeit anzunehmen) den Erwerbsausfall. Die Fähigkeit ein Einkommen zu erzielen, besteht aber gleichwohl. Insofern kann auch dieser Sachverhalt nicht unter den Titel der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit bzw. einer dauerhaften Veränderung derselben eingeordnet werden. Durch die Ausschöpfung des Krankentaggeldes entsteht wiederum einzig eine Einkommenseinbusse. Dem Rechtsvertreter des Beschwerdeführers ist also darin zuzustimmen, dass sowohl im Fall der Arbeitslosigkeit, einer Reduktion des Arbeitspensums sowie der Heilung der Krankheit, aber auch im Fall der Ausschöpfung der Arbeitslosen- und Krankentaggelder jederzeit mit einer Arbeitsaufnahme gerechnet werden muss, eine solche sogar erwartet werden darf. Gerade angesichts dieses Umstandes fällt jedoch bei diesen Sachverhalten eine dauerhafte Veränderung der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit einheitlich ausser Betracht.

4.4 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Ausschöpfung des Krankentaggeldes nicht als dauerhafte Veränderung der Einkommensgrundlage gelten kann. Entsprechend hat die Vorinstanz bei der Berechnung der individuellen Prämienverbilligung für das Jahr 2009 zu Recht auf das Reineinkommen bzw. steuerbare Einkommen aus dem Jahr 2007 abgestellt. Wie die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort festhält, kann sich jedoch die Einstellung der Krankentaggelder, mithin die vorübergehende Reduktion des Einkommens, - wie beim Beschwerdeführer geschehen - immerhin bei der Anwendung der ordentlichen Bemessungsregeln im Rahmen der Anspruchsvoraussetzungen für die Prämienverbilligung der nachfolgenden Jahre auswirken (vgl. dazu act. G 3.1/26).

5.

1. Im Sinn der vorstehenden Erwägungen ist der Rekurs gegen den

   Einspracheentscheid vom 3. Februar 2011 abzuweisen.

2. Gemäss Art. 95 Abs. 1 des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRP; sGS 951) hat in Streitigkeiten grundsätzlich jener Beteiligte die Kosten zu tragen, dessen Begehren ganz zum Teil abgewiesen werden. Der Rekurrent ist im vorliegenden Verfahren vollständig unterlegen und hätte demnach für die Gerichtskosten aufzukommen. In Anbetracht der Umstände (bescheidene wirtschaftliche Verhältnisse im Sinn von Art. 9 EG-KVG) rechtfertigt es sich jedoch, in Anwendung von Art. 97 VRP auf die Erhebung von Gerichtskosten zu verzichten.

Demgemäss hat das Versicherungsgericht im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP entschieden:

1. Der Rekurs wird abgewiesen.

2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

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